Delirium: o que é, como identificar e tratamento

O delirium é considerado uma emergência geriátrica, caracterizado por um estado confusional agudo, sendo a causa mais comum de alteração cognitivo-comportamental. É uma condição que ocorre principalmente em idosos, especialmente em ambientes hospitalares.

Os principais fatores de risco são a idade (maiores de 75 ano, presença de comorbidades neurológicas e psiquiátricas (demência, déficit visual/auditivo, depressão), privação do sono, limitação de mobilidade, abuso de álcool e episódios de delirium prévios. Há diversas estratégias não farmacológicas que diminuem o risco e costumam reduzir a taxa de mortalidade, mais do que o próprio manejo da doença.

Há diversos fatores desencadeantes, como infecções ou uso de certas medicações (mesmo que em doses habituais). Em pacientes com grande vulnerabilidade geral, até pequenos insultos são suficientes para gerar o problema.

Vale salientar que, uma das complicações é o declínio cognitivo e funcional do paciente, aumentando o risco para desenvolvimento de depressão e demência. Visto isso, é muito importante se atentar a prevenção e o manejo do delirium.

O que é Delirium?

O delirium é definido por uma alteração aguda da atenção ou consciência (instalação em horas ou dias). Ao longo do dia esse estado de atenção pode voltar algumas vezes, sendo então de curso flutuante.

É uma condição muito prevalente, com isso, os dados mostram que 15% dos pacientes que chegam no departamento de emergência podem estar em delirium, mas essa taxa aumenta bastante em outros setores hospitalares, como pós-operatório (15%-50% dos pacientes, especialmente após cirurgias de urgência ou de grande porte), mas principalmente na UTI (mais de 70%) e nos cuidados paliativos (mais de 80%).

Fisiopatologia

A fisiopatologia não é muito bem elucidada, mas sabe-se que é consequente de uma redução da taxa de metabolismo cerebral, encontrando alentecimento difuso no Eletroencefalograma (EEG). A principal hipótese é que certos insultos causam desregulação de neurotransmissores ou geram um estado de neuroinflamação.

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O que pode causar Delirium?

A etiologia é multifatorial, podendo ser atribuída a qualquer afecção médica, uso ou abstinência de drogas. As principais etiologias são infecções, patologias cardíacas e pulmonares, distúrbios metabólicos e fármacos (este é um fator etiológico isolado em cerca de 30% dos casos).

• Fármacos: benzodiazepínicos, sedativo-hipnóticos, antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, opioides, anti-parkinsonianos e neurolépticos. Vários outros grupos de fármacos muito utilizados também podem desencadear. Mesmo em doses habituais, a polifarmácia contribui bastante para o desenvolvimento da condição;
• Álcool (Delirium tremens - por abstinência do álcool);
• Abstinência de drogas;
• Infecções (principalmente pneumonia e ITU);
• Patologias pulmonares: condições que causem hipoxemia, DPOC exacerbado
• Redução sensorial (déficit auditivo/visual ou até acomodações muito escuras durante o dia todo);
• Distúrbios metabólicos: distúrbios hidroeletrolíticos (DHE), hipo/hiperglicemia, hipercalcemia, hipóxia e insuficiência hepática ou renal;
• Condições neurológicas (AVC e convulsão);
• Retenção urinária (bexigoma) ou constipação;
• Condições cardíacas: Síndrome Coronariana Aguda e arritmias.

Como identificar?

Devemos avaliar o paciente com uma boa anamnese e exame físico, reconhecendo se houve infecções recentes, presença de comorbidades, quais as medicações em uso, histórico de abuso de álcool, sinais de desidratação e o nível de consciência e atenção do paciente.

O rastreio inicial do delirium pode ser feito com o método CAM (Confusion Assessment Method), prático e fácil de aplicar para médicos não psiquiatras.

Existem também os critérios diagnósticos de acordo com o DSM-V:

1. Distúrbio de atenção (menor capacidade de dirigir, manter ou desviar a atenção) e/ou da consciência
2. Mudança de cognição (déficit de memória, desorientação, alteração da linguagem e distúrbio da percepção), não explicada por demência preexistente
3. Progressão da condição em curto período de tempo (horas a dias), com flutuações durante o dia
4. Manifestações resultantes de uma ou mais alterações fisiológicas (condição médica geral, exposição medicamentosa, intoxicação ou abstinência).

Após o diagnóstico do problema, precisa-se determinar a etiologia, através de investigação clínica e laboratorial. Os exames mais solicitados são hemograma, exames bioquímicos, análise de urina, culturas e raios X de tórax. Outros exames podem ser solicitados a depender do caso, como tomografia de crânio, dosagem de fármacos e drogas, eletroencefalograma, punção liquórica e hormônios tireoidianos.

Tipos de Delirium

Delirium hipoativo

Conhecido também como delirium silencioso, é caracterizado por sonolência, apatia, lentificação e redução de atividade motora. A mobilidade reduzida pode aumentar o risco de doenças como o tromboembolismo venoso.

Delirium Hiperativo

Agitação motora, irritabilidade e agressividade são os principais sinais, é um tipo menos comum, porém perigoso, podendo levar a lesões físicas do próprio paciente ou das pessoas ao redor.

Delirium Misto

O paciente com esse tipo oscila entre o estado hipoativo e hiperativo. Pode ser mais difícil de tratar, pois é necessário estabelecer o tipo predominante para indicar medicações sintomáticas.

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Prevenção e Tratamento

Identificando os fatores de risco, seja desidratação, privação de sono, pouca mobilidade, déficit auditivo/visual e realizando intervenções deles, verifica-se redução de 40% dos casos em pacientes hospitalizados. Sendo assim, o objetivo principal da abordagem do paciente geriátrico confuso é a prevenção da condição.

Medidas simples podem prevenir o delirium:

• Estimulação cognitiva
• Preservar o sono: redução de ruídos noturnos ou colocar música suave, ingestão de bebida morna ao deitar-se, uso de melatonina.
• Estimular mobilização
• Evitar contenção mecânica
• Correção de déficit visual e auditivo
• Tratamento de dores
• Minimizar uso de drogas psicoativas e anticolinérgicas
• Tratamento de constipação e retenção urinária
• Medidas ambientais: abrir cortinas do quarto, colocar relógios e calendários, criar rotinas diurnas e noturnas.

O tratamento envolve resolução da etiologia determinada (correção de DHE, por exemplo) e minimização dos sintomas. A terapia farmacológica deve ser reservada para os casos de delirium hiperativo (paciente agressivo, agitado), com haldol 0,5-1mg, repetir a cada 30 min se necessário (dose máxima 5mg/d). No caso de delirium tremens (por abstinência de álcool), convém administrar benzodiazepínicos.

Conclusão

O delirium é um estado agudo de alteração da atenção que ocorre principalmente em idosos hospitalizados, com etiologia multifatorial, devendo ser identificada, tratada e prevenida. Com medidas simples consegue-se prevenir até 40% dos casos de delirium, assim diminuindo o risco do paciente desenvolver declínio funcional, demência e depressão.

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FONTES:

• Tratado de de geriatria e gerontologia 4ª edição 
• Delirium medscape