Doença de Parkinson: fisiopatologia, sintomas e diagnóstico 

A doença de Parkinson é uma das principais doenças neurodegenerativas, por ser uma das que mais acometem os indivíduos na idade adulta e por estar muito relacionada com um aumento de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Apesar de se tratar de uma doença conhecida há aproximadamente 200 anos, novos estudos estão conseguindo compreendê-la cada vez mais como uma doença complexa, com várias manifestações que ultrapassam os sintomas motores já conhecidos. 

O que é a doença de Parkinson?

Tradicionalmente, a doença de Parkinson pode ser definida como um distúrbio progressivo do movimento, caracterizado pelo acontecimento de bradicinesia, tremor de repouso, rigidez muscular e instabilidade postural. Esse conjunto de apresentações pode ser definido como parkinsonismo. 

ATENÇÃO! A doença de Parkinson é a principal causa do parkinsonismo, mas não podemos afirmar que ela é a única causa. Assim, quando a farmacoterapia da doença não é eficaz para o tratamento dessa síndrome, podemos supor que o caso se trata de outras formas de parkinsonismo, ainda pouco conhecidas. 

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da doença, a idade é a maior deles. Estima-se que a incidência da doença aumenta constantemente em adultos a partir da quinta década. Porém, 25% dos casos são vistos em pessoas com menos de 65 anos. Além da idade, foi visto que homens têm um maior risco de desenvolver a doença comparado às mulheres. Outros fatores de risco importantes que são mencionados na literatura são: fator genético, exposições ambientais (como pesticidas e poluição atmosférica) e comorbidades (obesidade, DM2 e TCE). 

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Fisiopatologia da doença de Parkinson 

O que desencadeia o início da doença é a degeneração dos neurônios dopaminérgicos situados na região do cérebro chamada de substância negra. Essa degeneração leva a uma depleção de dopamina, resultando em interrupções nas conexões com o tálamo e o córtex motor e, consequentemente, na manifestação dos sintomas motores mencionados anteriormente. 

Nos adultos saudáveis, há em torno de 550.000 neurônios pigmentados e 260.000 neurônios não pigmentados na substância negra. Quando os sintomas típicos da doença de Parkinson começam a surgir, aproximadamente 60% dos neurônios da substância negra pars compacta foram degenerados. 

Além disso, achados em autópsia evidenciaram que as perdas celulares vão além dos neurônios da substância negra pars compacta, atingindo também as seguintes estruturas: locus cerúleo; núcleos dorsais do vago; núcleo do Rafe; núcleo basal de Meynert e corpos de Lewy. 

Sintomas da doença de parkinson 

Apesar da doença de Parkinson ser classicamente marcada pelos sintomas motores, a literatura já registrou uma série de manifestações não motoras. 

Sintomas prodrômicos 

Os primeiros sintomas a surgir são chamados os prodrômicos, que são sutis e inespecíficos, mas quando detectados, podem ajudar o médico a chegar no diagnóstico da doença mais rápido e com mais precisão. São eles: Transtorno comportamental do sono de movimento rápido dos olhos; constipação e hiposmia/disfunção olfativa. 

ATENÇÃO! Tais sintomas, resultados das alterações neurodegenerativas e da deposição de alfa-sinucleína em locais extra nigrais, podem ser observados em outras sinucleinopatias, como atrofia multissistêmica e demência com corpos de Lewy. 

Dessa forma, os sintomas prodrômicos mencionados devem ser vistos como um marcador precoce de neurodegeneração, que podem surgir anos e até décadas antes dos sintomas clássicos, sendo uma janela de oportunidade para a modificação e prevenção de doenças visando a alfa-sinucleína. 

Sintomas motores 

As principais características motoras da doença são: tremor, bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. É válido caracterizar cada um desses sintomas para uma identificação semiológica eficaz: 

Tremor

Acomete cerca de 70% a 80% dos pacientes com Parkinson, sendo mais perceptível quando o paciente estiver em repouso e menor mediante a realização de uma atividade proposital. Porém, quando o indivíduo está em um grau avançado da doença, é difícil diferenciar as intensidade do tremor em repouso e em atividade. Além disso, o tremor é mais perceptível nas mãos, mas também pode envolver as pernas, lábios, mandíbula e língua. 

Bradicinesia

Também é um sintoma bastante comum, apesar de ser muito difícil de ser descrito pelos pacientes. Relatado por muitos como a presença de uma “fraqueza “ ou “incoordenação”, a bradicinesia é uma lentidão generalizada para a realização de movimentos em geral e uma diminuição da amplitude deles. É um dos sintomas que mais causam incapacidade, por prejudicar atividades simples, como se levantar, abotoar uma camisa, realizar movimentos de pronação e supinação. 

Rigidez

Diz respeito a uma resistência aumentada em movimentos passivos em torno de uma articulação. Muitos apresentam a chamada rigidez em roda dentada, marcado pela alternância entre resistência e movimento do membro à medida em que o examinador o move. 

Instabilidade postural

Quando ocorre um comprometimento dos reflexos posturais mediados centralmente, acarretando no aumento de quedas e dificuldade na marcha. Entretanto, a instabilidade postural é um sintoma que geralmente se manifesta tardiamente, quando o paciente já possui o diagnóstico. 

Sintomas não motores 

Em uma pesquisa multicêntrica com 1000 pessoas com a doença, 97% delas relataram sintomas não motores, com uma média de 8 sintomas não motores por pessoa. Muitos desses sintomas, inclusive, são mais incapacitantes e mais difíceis de tratar do que os motores, como psicose e demência. 

Foram identificados os seguintes sintomas não motores: 

• Disfunção cognitiva e demência 
• Sintomas psicóticos 
• Transtornos de humor, incluindo depressão e ansiedade 
• Fadiga 
• Distúrbios do sono 
• Disfunção gastrointestinal 
• Disfunção olfativa 
• Dor e distúrbios sensoriais 
• Achados dermatológicos 

Diagnóstico da doença de Parkinson

O diagnóstico da Doença de Parkinson é clínico, baseado na história e do exame neurológico do paciente. Para o diagnóstico, é preciso ser evidenciado a presença de parkinsonismo motor: bradicinesia + tremor ou rigidez. 

Além disso, nós podemos nos apoiar nos chamados critérios de apoio para aumentar a confiança no diagnóstico da doença. São elas: 

• Uma resposta positiva ao tratamento com drogas dopaminérgicas. Felizmente, muitos pacientes melhoram drasticamente quando iniciam o tratamento.
• A presença de discinesia induzida por levodopa 
• Tremor de repouso de um membro. Isso ocorre porque na doença de Parkinson, o tremor geralmente começa de forma unilateral. 
• Presença de perda olfativa ou denervação simpática cardíaca na cintilografia com metaiodobenzilguanidina. 

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Diagnóstico diferencial da doença de Parkinson

Como foi dito, os sinais e sintomas de parkinsonismo não são exclusivos da doença, podendo ser proeminentes em distúrbios neurodegenerativos diversos, como demência com corpos de Lewy, degeneração corticobasal, atrofia multissistêmica e paralisia supranuclear progressiva. 

Demência com corpos de Lewy

É a segunda causa mais comum de demência neurodegenerativa depois da doença de Alzheimer. Além da demência, sintomas como quedas, síncopes e alucinações podem estar presentes. O mal de Parkinson pode também causar demência, porém, nele a demência surge após um parkinsonismo bem estabelecido, enquanto que na demência com corpos de Lewy eles surgem de forma concomitante. 

Degeneração corticobasal 

Doença rara e distinta do Parkinson, porém, nas suas fases iniciais podem ser confundidas. Nesse caso, o fenótipo clínico distinto e a falta de resposta clara a um teste com levodopa são típicos da degeneração corticobasal, ajudando na distinção entre elas. 

Atrofia Multissistêmica

Assim como o Parkinson, a atrofia multissistêmica se apresenta com parkinsonismo, porém também estão presentes graus de disautonomia e envolvimento cerebelar e sinais piramidais. A presença desses sintomas, além da simetria do início e resposta ruim à levodopa nos ajuda no diagnóstico adequado do Parkinson. 

Paralisia supranuclear progressiva

Doença que também ocorre síndrome parkinsoniana, mas que é bastante marcada pela chamada síndrome de Richardson, que seria uma perturbação da marcha, causando quedas. A presença dessa síndrome, somada a uma oftalmoparesia vertical supranuclear nos ajudam a diferenciá-la da doença de Parkinson. 

Qual o tratamento? 

Cada vez mais, vem se intensificando a necessidade de um tratamento mais amplo para a doença, associando um tratamento farmacológico a um não farmacológico, levando em consideração a idade, intensidade dos sintomas e nível de produtividade. 

A terapia medicamentosa deve ser iniciada de acordo com o grau de acometimento no paciente, e se a doença já causa prejuízos na qualidade de vida. Fatores que podem ser avaliados para essa escolha são: efeito da doença na mão dominante; grau de acometimento da doença nas atividades diárias do indivíduo; presença de bradicinesia significativa; e preferência do paciente quanto ao uso de medicamentos. 

A decisão de iniciar ou não tratamento medicamentoso ocorre porque muitos dos medicamentos estão associados a significativos efeitos colaterais, como sonolência diurna excessiva, náuseas e comportamentos compulsivos. 

Na maioria dos pacientes, o tratamento farmacológico será feito mediante a monoterapia com levodopa, diante da sua ação na síntese de dopamina, causando efeitos promissores na melhora da função motora e na qualidade de vida. 

Quanto à dosagem inicial, quando utilizado a droga combinada carbidopa-levodopa, é indicado o comprimido de 25/100 mg para titulação inicial, começando com meio comprimido, 2 a 3 vezes por dia, juntamente com as refeições, para diminuir possíveis náuseas. 

Outros medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do Parkinson nas fases iniciais incluem amantadina e medicamentos anticolinérgicos. A Amantadina pode ser considerada nos pacientes mais jovens e com risco de discinesia e tremor proeminente, enquanto que os anticolinérgicos seriam mais indicados para pacientes jovens sem bradicinesia e/ou distúrbio de marcha. 

Para pacientes que apresentarem comprometimento cognitivo, como déficits de atenção e de memória, a utilização do medicamento Rivastigmina é aprovado pelo FDA. 

Conclusão 

A doença de Parkinson é uma condição neurodegenerativa significativa que afeta principalmente adultos mais velhos, caracterizada por sintomas motores como bradicinesia, tremor, rigidez e instabilidade postural. No entanto, também apresenta sintomas não motores que podem ser mais debilitantes, como disfunções cognitivas e transtornos de humor. A fisiopatologia da doença envolve a degeneração dos neurônios dopaminérgicos na substância negra do cérebro, resultando em uma redução da dopamina.

O diagnóstico é clínico, baseado em sintomas motores e confirmado por uma resposta positiva à terapia dopaminérgica. O tratamento é multifacetado, combinando abordagens farmacológicas e não farmacológicas, adaptadas à gravidade dos sintomas e às necessidades individuais dos pacientes.

Continue aprendendo:

• Demência vascular: o que é, sintomas e tratamentos
• Otite média aguda: etiologia, sintomas e tratamento
• Síndrome demencial: o que é, sintomas e como tratar
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FONTES:

• DynaMed. Doença de Parkinson. EBSCO Information Services. Acessado em 8 de julho de 2024
• DOS SANTOS STEIDL, Eduardo Matias; ZIEGLER, Juliana Ramos; FERREIRA, Fernanda Vargas. Doença de Parkinson: revisão bibliográfica. Disciplinarum Scientia| Saúde, v. 8, n. 1, p. 115-129, 2007
• Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, et al. International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2018; 33:1248
• Pringsheim T, Day GS, Smith DB, et al. Dopaminergic Therapy for Motor Symptoms in Early Parkinson Disease Practice Guideline Summary: A Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology 2021; 97:942
• Tolosa E, Garrido A, Scholz SW, Poewe W. Challenges in the diagnosis of Parkinson's disease. Lancet Neurol 2021; 20:385