Cefaleia tensional: o que é, sintomas e tratamento

As cefaleias são o principal motivo de consulta na Neurologia. A cefaleia do tipo tensão (CTT), também denominada cefaleia tensional, é o tipo mais frequente na população, sendo, portanto, também o distúrbio neurológico mais comum. Tem prevalência de 30% a 78% na população geral, e apresenta importante impacto socioeconômico.

Fisiopatologia da cefaleia tensional

A fisiopatologia da cefaleia tensional ainda não está totalmente esclarecida. Acredita-se que os mecanismos periféricos de sensibilização de nociceptores miofasciais estejam associados com a cefaleia episódica, sendo essa caracterizada pelo dolorimento dos músculos pericranianos.

Já na cefaleia tensional crônica, presume-se que a sensibilização ocorra em circuitos centrais, especialmente no núcleo dorsal da medula espinhal e no núcleo do nervo trigêmeo. Esse mecanismo provavelmente ocorre devido a estimulação contínua dos nociceptores periféricos miofasciais.

Tipos de cefaleia tensional

As principais classificações da cefaleia tensional são a cefaleia do tipo tensão episódica infrequente, a cefaleia do tipo tensão episódica frequente e a cefaleia do tipo tensão crônica. A primeira ocorre em praticamente toda a população, apresentando pouco impacto nesses indivíduos e, geralmente, não exigindo necessidade de uma consulta médica.

Já a cefaleia tipo tensão episódica frequente pode ser incapacitante, sendo necessário tratamento com medicamentos de alto custo. Por fim, a cefaleia do tipo tensão crônica é considerada um quadro grave, que pode gerar importante perda na qualidade de vida do paciente.

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Quais são os sintomas? 

A cefaleia tensional comumente apresenta-se com acometimento bilateral, com característica em pressão ou em aperto, e intensidade fraca a moderada. Além disso, pode durar de minutos a dias, não sendo agravada por atividade física, tampouco sendo associada a náuseas. Entretanto, fonofobia ou fotofobia podem estar presentes.

Ela tem como principais fatores precipitantes o estresse e a tensão mental. E mais, comumente se apresenta com dolorimento pericraniano, sendo esse o achado mais frequente. Esse provavelmente decorre da ativação dos nociceptores periféricos, sendo a frequência e intensidade da cefaleia associados com o grau de sensibilidade da musculatura pericraniana.

Como realizar o diagnóstico?

O diagnóstico da cefaleia do tipo tensional é clínico, não sendo necessária a realização de exames laboratoriais ou de imagem na ausência de sinais clínicos que induzam a possibilidade de cefaleia secundária.

O dolorimento pericraniano pode ser evidenciado através da palpação bimanual, em movimentos de rotação, dos músculos da cabeça e pescoço. E mais, a dor deve ser graduada em uma escala de 0 a 3. Deve-se palpar os músculos frontal, temporal e masseter, bem como o pterigóideo, o esternocleidomastóideo, o esplênio e o trapézio. 

Diagnóstico da cefaleia do tipo tensão episódica infrequente

A cefaleia do tipo tensão episódica infrequente ocorre em < 1 dia/mêsmenos de 1 vez por mês, e tem duração mínima de 30 minutos e máxima de 7 dias. Observe a tabela abaixo com os critérios diagnósticos.

Diagnóstico da cefaleia do tipo tensão episódica frequente

A cefaleia do tipo tensão episódica frequente é caracterizada pela presença de episódios álgicos 1 a 14 vezes por mês. Ademais, é imprescindível realizar o diagnóstico diferencial com a migrânea leve sem aura, podendo essa até mesmo coexistir com o tipo episódica frequente. 

Isso porque o tratamento para ambas as cefaleias primárias exigem a prescrição de medicações diferentes, e seu reconhecimento evita o uso excessivo e inadequado de medicamentos. Dessa forma, o uso do diário da cefaleia é uma ferramenta muito útil para realizar essa diferenciação, auxiliando no diagnóstico.

Para mais, a dor com a movimentação da cabeça e pescoço são fatores precipitantes comuns. Enquanto a precipitação por determinados alimentos, fome e odores, são mais comuns na enxaqueca. 

E ainda, as características de dor pulsante e latejante, bem como a localização unilateral, são menos comuns em pacientes com CTT, e mais frequentes em pacientes com migrânea. Por fim, a CTT normalmente não é agravada por exercícios físicos, diferentemente da enxaqueca. 

Cefaleia do tipo tensão crônica

Este tipo é caracterizado por episódios álgicos por 15 dias ou mais durante o mês. Além disso, tem duração de horas a dias. É caracterizada pela presença de dolorimento pericraniano que é exacerbado durante as crises. E ainda, pode evoluir a partir de um quadro anterior de cefaleia do tipo tensão episódica frequente.

Para mais, faz-se necessário realizar o diagnóstico diferencial com a cefaleia secundária ao uso de medicamentos. Sendo essa última comum em pacientes com quadros frequentes ou diários de cefaleia refratários ao uso de medicações. E mais, a cefaleia secundária ao uso de medicamentos também é comum em indivíduos em uso frequente ou excessivo de medicações sintomáticas.

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Tratamento da cefaleia tensional

O tratamento é subdividido em tratamento abortivo e preventivo. Neste artigo, discutiremos o tratamento farmacológico.

Tratamento abortivo

O objetivo do tratamento abortivo é a resolução completa e sustentada da dor de cabeça. Idealmente, deve ser iniciado o mais precocemente possível após o início do quadro álgico, com dose inicial efetiva e com frequência limitada ao uso das medicações, a fim de evitar o uso abusivo de medicamentos.

Dessa forma, são opções terapêuticas o paracetamol e cafeína, na dose de 500 a 700 mg, bem como a dipirona, na dose de 1.000mg. E ainda, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) também apresentam eficácia no tratamento abortivo de casos leves a moderados, devendo ser usados 14 dias ou menos por mês. São opções medicamentosas o ibuprofeno na dose de 400 a 600mg e o naproxeno na dose de 220 a 550 mg.

Por fim, a maioria das visitas ao departamento de emergência se dão devido à enxaqueca. Entretanto, para pacientes com sintomas severos ou refratários ao uso de analgésicos por via oral, pode-se realizar uma dose única de analgésicos ou anti-eméticos intravenosa (IV) ou intramuscular (IM).

Assim, pode-se utilizar a metoclopramida, na dose de 10mg IV. Ou ainda, o cetorolaco de trometamina, na dose de 30mg IV ou 60 mg IM. Entretanto, quando o paciente pesar < 50kg ou apresentar idade > 64 anos, deve-se utilizar a trometamina na dose de 15mg IV ou 30mg IM.

Tratamento preventivo

O tratamento preventivo é indicado para indivíduos com sintomas álgicos frequentes, duradouros e que provocam incapacidade significativa. Também pode ser indicado quando houver falha das medicações abortivas por resposta inadequada, efeitos adversos significativos, uso abusivo de analgésicos ou contraindicação ao uso dessas medicações.

Assim, o tratamento preventivo tem como objetivo reduzir a frequência, a severidade e a duração das crises, assim como melhorar a resposta aos medicamentos abortivos e a qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, a principal medicação utilizada no tratamento farmacológico é a amitriptilina. Essa, além de ser um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina, atua diminuindo a sensibilidade muscular pericraniana e a sensibilização central.

Entretanto, a amitriptilina não é indicada para pacientes obesos, com transtorno bipolar e defeitos de condução cardíacos. Quando indicado, recomenda-se iniciar a medicação com dose entre 10 e 12.5mg, aumentando progressivamente essa dose entre duasve três semanas, sendo a dose máxima de 100 a 125mg.

Para além da amitriptilina, outros antidepressivos, como a mirtazapina e a venlafaxina, também podem ser utilizados quando essa não for bem tolerada. E ainda, anticonvulsivantes, como o topiramato e a gabapentina, também são opções terapêuticas.

Conclusão

A cefaleia tensional é uma condição extremamente prevalente na sociedade. É de fundamental importância o seu questionamento durante as consultas médicas, bem como indagar ao paciente sobre uso de medicamentos abortivos de forma abusiva, que podem provocar o surgimento de uma cefaleia secundária ao uso de medicações.

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FONTES:

• TAYLOR, F. R. Tension-type headache in adultos: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 2022. 
• TAYLOR, F. R. Tension-type headache in adults: Acute treatment. UpToDate. 2022.
• TAYLOR, F. R. Tension-type headache in adults: Preventive treatment. UpToDate. 2022.
• KOWACS, Fernando. Et al. Classificação Internacional das Cefaleias / Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia. 3ª ed. São Paulo: Omnifarma, 2018.