A disfagia é definida pela dificuldade em engolir sólidos e/ou líquidos. Ela é uma condição que pode ocorrer em todas as idades, entretanto, é mais comum em pacientes idosos. Vale salientar que a deglutição é um processo complexo, e envolve a coordenação dos músculos da boca, garganta e esôfago e, portanto, qualquer interrupção nesse processo pode levar à disfagia.
O que é disfagia?
Como introduzido anteriormente, a disfagia é definida pela dificuldade de iniciar a deglutição, ou ainda, pela sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão retidos na transição da boca para o estômago. As consequências desse quadro podem ser diversas, entre elas, a desidratação e desnutrição, a aspiração e as pneumonias de repetição, bem como o desprazer durante as refeições e o isolamento social.
Quais são as principais causas de disfagia?
A disfagia é uma condição que pode ser causada por uma variedade de fatores, incluindo problemas mecânicos, neurológicos ou funcionais. Ela pode ser classificada em duas categorias principais: disfagia orofaríngea e disfagia esofágica. Sendo a primeira caracterizada pelo acometimento da orofaringe e esôfago proximal e, a segunda, pelo acometimento do esôfago distal e junção gastroesofágica.
A dificuldade acomete uma a cada 17 pessoas ao longo da vida, e tem maior incidência em pacientes do sexo masculino e após a 7ª década de vida. Além disso, acomete entre 60% e 80% dos pacientes com doenças neurodegenerativas (ex.: demências, doença de Parkinson).
Para mais, acomete entre 40% e 70% dos pacientes que apresentaram um quadro de acidente vascular cerebral (AVC), sendo mais predominante nos primeiros 3 dias após o evento, e tendo gravidade proporcional à extensão da isquemia cerebral. Por isso, nesses pacientes, é fundamental a realização de uma triagem para averiguar a existência da disfagia.
E mais, acomete com frequência pacientes com câncer de cabeça e pescoço, seja devido ao acometimento direto da estrutura da deglutição pela lesão neoplásica, seja devido ao tratamento com radioterapia. E ainda, estima-se que pelo menos 50% dos pacientes institucionalizados apresentam o problema.
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Quais os sintomas mais comuns da disfagia?
A caracterização dos sintomas da disfagia é fundamental, especialmente para distinguir se o paciente apresenta o tipo orofaríngeo ou esofágico. Assim, na anamnese, deve-se avaliar a localização, o caráter progressivo ou intermitente, e os tipos de alimentos e/ou líquidos que provocam esse sintoma no indivíduo.
E mais, deve-se avaliar a duração desses sintomas, bem como excluir possíveis condições que podem mimetizar a disfagia. Exemplo dessas são a odinofagia (dor ao deglutir), o globus faríngeo - sensação de bolo na garganta, comum em pacientes com transtorno de ansiedade - a pressão torácica e dispneia. E ainda, a fagofobia, caracterizada pelo medo excessivo de engolir.
Sintomas da disfagia orofaríngea
O tipo orofaríngeo, também denominado disfagia alta, é caracterizado pela dificuldade de iniciar a deglutição. São sintomas clássicos a deglutição repetitiva (o paciente percebe que sua deglutição não está efetiva e, por isso, repete a deglutição), a regurgitação nasal - alimento retorna pela cavidade nasal - e a tosse/redução do reflexo de tosse.
E ainda, a fala anasalada, que ocorre quando a comida atinge a via aérea, a sialorréia (dificuldade de deglutir a saliva) e o engasgo. Além da disartria e diplopia - sintomas que remetem a uma possível etiologia no sistema nervoso central - a halitose e as pneumonias recorrentes.
Dessa forma, a disfagia alta apresenta diversas etiologias. Dentre as causas mecânicas/inflamatórias, destacam-se as doenças infecciosas, a tiromegalia (aumento do volume da tireóide) e as linfadenomegalias. E ainda, o divertículo de Zenker, a redução da complacência muscular (ex.: fibrose, miosites) e a esofagite eosinofílica, sendo essa última mais comum em homens jovens.
Por fim, são também importantes causas mecânicas/inflamatórias as neoplasias de cabeça e pescoço, os osteófitos cervicais e as neoplasias orofaríngeas. Dessa forma, a principal causa do problema em pacientes jovens são as doenças neuromusculares e inflamatórias.
Já em pacientes idosos, destacam-se as etiologias de sistema nervoso central das disfagias altas. Dentre as alterações neuromusculares, encontram-se os já comentados AVC e doença de Parkinson. E ainda, a esclerose lateral amiotrófica (ELA) e a paralisia de nervos cranianos e do bulbo.
Sintomas da disfagia esofágica
A principal localização deste tipo é o esôfago distal. Entretanto, a exceção clássica deste caso é a acalasia, um distúrbio de motilidade da musculatura esofágica com origem neuromuscular, em que há um impedimento do relaxamento da musculatura lisa desse órgão.
Assim, nos pacientes com disfagia baixa que apresentam o problema para sólidos e líquidos, associados à dor torácica e dispneia, deve-se sempre suspeitar de dismotilidade esofágica. Já nos pacientes que se queixam de disfagia para sólidos, deve-se sempre suspeitar de uma obstrução mecânica (ex.: estenose, neoplasia). E ainda, em pacientes com disfagia intermitente, associada a impactação alimentar, deve-se pensar na esofagite eosinofílica.
Por fim, sempre que um paciente se queixa de disfagia baixa, é de fundamental importância a exclusão de neoplasia. Assim, em pacientes com queixa de duração curta (< 4 meses), avanço rápido e progressivo do quadro - inicialmente dificuldade de deglutir sólidos e, posteriormente, líquidos - ou perda de peso significativa, deve-se levantar essa hipótese.
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Diagnóstico
Nos casos do problema com possível causa neoplásica, é ideal a solicitação de uma endoscopia o mais rápido possível. Nos demais casos, a conduta diagnóstica é realizada a depender da disponibilidade de recursos que o serviço apresenta, bem como de acordo com as condições intrínsecas do paciente.
Diagnóstico da disfagia alta
Em locais com recursos baixos, o diagnóstico pode ser feito através da anamnese e do teste de deglutição cronometrado de água, um teste de rastreio e que pode ser realizado à beira-leito. Ele consiste na oferta de um copo com 150 mL de água, com deglutição o mais rapidamente possível. Após isso, observa-se quanto tempo o paciente leva para deglutir a água, bem como quantas deglutições são necessárias.
Em locais com recursos médios, é possível solicitar a endoscopia, um excelente exame na suspeita de causas estruturais. Já em situações em que houver ampla disponibilidade de recursos, pode-se utilizar a videofluoroscopia da deglutição, sendo esse considerado o padrão-ouro para avaliar a disfagia alta. Assista ao vídeo abaixo.
Diagnóstico da disfagia baixa
Em locais com baixa disponibilidade de recursos, pode-se diagnosticar o problema realizando-se um esofagograma baritado, um teste com tablete de bário e suspensão baritada. Esse exame permite avaliar o acometimento do esôfago proximal e uma possível dismotilidade esofágica.
Em locais com recursos médios, recomenda-se a investigação através da esofagogastroscopia (endoscopia digestiva alta), sendo importante a realização da biópsia durante o exame em caso de suspeita da esofagite eosinofílica.
Já em locais com tecnologia de última geração, recomenda-se realizar a manometria esofágica de alta resolução/impedância. Esse exame permite avaliar a pressão intra-luminal no esôfago, sendo muito útil no diagnóstico de acalasia, espasmo esofágico e esclerodermia.
Principais tratamentos para a disfagia
A disfagia é um sintoma muito amplo, e pode apresentar diversas etiologias, cada qual com seu tratamento específico. Por isso, neste texto daremos ênfase às orientações gerais que devem ser dadas para todo paciente com disfagia.
Tratamento da disfagia orofaríngea
No tratamento da disfagia orofaríngea, os objetivos são melhorar a passagem dos alimentos e bebidas, bem como evitar a broncoaspiração. Assim, o manejo multidisciplinar desse paciente para a reabilitação da deglutição, com auxílio do fonoaudiólogo, torna-se imprescindível. Além disso, podem ser necessárias modificações nutricionais e dietéticas.
Tratamento da disfagia esofágica
Sempre que o problema for do tipo agudo será necessário realizar uma avaliação e intervenção imediata. Isso porque, na maioria desses casos, a causa se dá devido à impactação alimentar, e a retirada do bolo alimentar irá aliviar imediatamente os sintomas. Para mais, observe a tabela abaixo com alguns dos principais tratamentos para as causas de disfagia baixa.
Conclusão
A disfagia é uma condição médica que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. É crucial para os médicos e estudantes de medicina compreenderem as causas, sintomas, diagnóstico e opções de tratamento desses pacientes. Por fim, a abordagem multidisciplinar desempenha um papel fundamental na gestão eficaz dessa condição.
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FONTES:
- Worldgastroenterology.org
- FASS, R. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. UpToDate. 2022. Acesso em: 14/09/2023. Disponível em:
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