Assistência ao parto: saiba a conduta, fases e mais!

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o nascimento normal como um trabalho de parto de início espontâneo entre a 37ª e a 42ª semana. Além disso, a gestação deve ser de baixo risco, e deve permanecer assim durante todo o pré-parto e o parto. Assim, neste texto abordaremos os principais conceitos da assistência ao parto normal.

O que é a assistência ao parto?

O diagnóstico de trabalho de parto é feito através da presença de contrações uterinas sequenciais, capazes de gerar mudanças plásticas no colo uterino e proporcionar a descida da apresentação fetal. Entretanto, esse diagnóstico muitas vezes pode não ser claro, dificultando sua identificação.

Como iniciar a assistência ao parto junto à equipe médica?

No primeiro passo da assistência ao parto recomenda-se que a internação hospitalar seja realizada após o início do trabalho de parto ativo, quando a gestante apresentar dilatação cervical de 4 a 6 centímetros. Ou ainda, quando houver ruptura das membranas ovulares, mesmo que ainda não haja nenhuma atividade uterina.

Após a internação, solicitam-se exames de rotina, como HIV e VDRL, e realiza-se a checagem de cultura para Streptococcus do grupo B, para avaliar eventual necessidade de profilaxia antibiótica. Além disso, verifica-se a tipagem sanguínea e o Rh da gestante, bem como todos os exames realizados durante o pré-natal. Por fim, recomenda-se o esvaziamento da bexiga, que pode ser feito por sonda, se necessário.

Para você ficar sabendo todos os detalhes temos uma aula exclusiva que trata desse assunto, confira no nosso streaming de atualização médica. O Medclub Prime tem um preço que cabe no seu bolso e vai te manter atualizado, o que é muito importante para o seu dia-a-dia

Partograma

Para mais, o partograma deve ser iniciado quando a paciente iniciar o trabalho de parto ativo. Neste, há uma tabela para dilatação e outra para contração. A tabela para contrações deve ser preenchida de acordo com o tempo de contração, sendo as contrações vigorosas (≥ 40s) preenchidas em todo o retângulo.

Já nas contrações moderadas (20 a 39s), preenche-se apenas a metade do retângulo e, nas contrações fracas, marca-se o retângulo com um “X”. Ademais, é possível anotar o aspecto da bolsa (se íntegra ou rota), o aspecto do líquido amniótico, e o uso da ocitocina.

Na tabela das dilatações, ao lado direito, observa-se a altura da apresentação fetal de acordo com o plano De Lee. E mais, é traçada uma linha azul, denominada “linha de alerta”, que é desenhada imediatamente após o início do registro do partograma. E ainda, uma linha vermelha deve ser traçada com uma distância de 4 retângulos (4 horas) da linha de alerta, sendo ela denominada “linha de ação”.

Por fim, o triângulo desenhado neste eixo corresponde a dilatação cervical. E mais, são também descritas as posições da cabeça do bebê durante o trabalho de parto. Observe a imagem abaixo.

Quais são as fases da assistência ao parto?

Inicialmente, as fases da assistência ao parto são 3, há o período premonitório ou pródromo do trabalho de parto. Esse consiste em contrações uterinas irregulares, denominadas de Braxton-Hicks, associado a descida do fundo uterino em 2 a 4 centímetros e a liberação de uma secreção mucosa denominada tampão mucoso. E mais, ocorrem alterações no colo uterino.

Posteriormente, tem-se o início da fase latente do trabalho de parto, caracterizada por contrações uterinas mais regulares e modificações mais intensas do colo com uma dilatação que não ultrapassa 5 centímetros.

Já a fase ativa do parto é caracterizada pela dilatação cervical > 5 centímetros, associada a contrações irregulares e dolorosas. É dividida clinicamente em quatro períodos: dilatação, expulsão, secundamento - também denominado delivramento ou dequintação- e Grennberg. 

1º Período: Dilatação

Na assistência ao parto, na fase ativa do parto, a dilatação corresponde ao início do trabalho de parto ativo, e termina após a dilatação total do colo (10 centímetros). Nessa fase, a paciente apresenta entre 3 e 4 contrações, de 30 a 40 segundos cada, durante um período de 10 minutos. Assim, torna-se fundamental a vigilância da atividade uterina e da frequência cardíaca (FC) de hora em hora. 

E mais, a medição da temperatura e a pressão arterial (PA), bem como o exame vaginal, devem ser realizados a cada 4 horas. E ainda, a frequência da diurese também deve ser monitorada. A altura da posição fetal deve ser descrita de acordo com o plano De Lee, através do toque da espinha isquiática com um dedo, e do toque com o ponto mais inferior da cabeça do bebê com o outro.

Para mais, a paciente deve adotar a posição que for mais conveniente, e a deambulação deve ser livre. Entretanto, recomenda-se a posição verticalizada, que favorece o trabalho de parto.

A ausculta cardíaca fetal (ACF) deve ser realizada a cada 15 minutos em gestações de alto risco, e a cada 30 minutos em gestações de baixo risco. A dieta deve ser leve, podendo até mesmo ter líquidos claros, a depender do risco anestésico. Por fim, não são recomendados de rotina toques vaginais excessivos, tricotomia, amniotomia e enteróclise.

Analgesia

Neste período, deve-se iniciar a analgesia, podendo inicialmente ser utilizados métodos não farmacológicos, como a imersão em água, massagens, musicoterapia e a acupuntura, quando disponíveis. Entretanto, caso a paciente não obtenha alívio com essas medidas, deve-se iniciar a analgesia farmacológica, que pode ser medicamentosa ou regional.

A analgesia medicamentosa pode ser feita com óxido nitroso ou opioides. Entretanto, ambos medicamentos provocam náuseas, vômitos e têm efeito sedativo, podendo provocar depressões respiratórias nos recém-nascidos. Dessa forma, analgesias regionais são o método de escolha, que podem ser feitas pela analgesia peridural ou raquiperidural contínua.

Após a analgesia, a paciente deve ser orientada a não realizar esforços físicos de “empurrar” por pelo menos 1 hora. Deve-se monitorar a PA da gestante, e realizar a ACF de 5 em 5 minutos durante os 30 primeiros minutos após o procedimento. Isso porque a analgesia pode provocar bradicardia, diminuindo os batimentos cardíacos fetais. Por fim, idealmente, o nascimento deve ocorrer em até 4 horas após a analgesia.

Falha de progresso na fase ativa do parto

A falha de progresso na fase ativa do parto ocorre quando a dilatação é < 2 centímetros em 4 horas, ou se houver um progresso lento do trabalho de parto em mulheres multíparas. Além disso, a descida e a rotação do polo encefálico não ocorrem, e não são observadas mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações uterinas.

Nesses casos, a amniotomia é o procedimento indicado por promover a liberação de prostaglandinas, que estimulam as contrações uterinas. Após o procedimento, deve-se examinar novamente a paciente após 2 horas. Caso a progressão da dilatação for ≤ 1 centímetro, determina-se que houve falha da progressão do trabalho de parto.

Após o diagnóstico de falha de progresso da fase ativa do parto, deve-se iniciar a ocitocina, ajustando-se a dose a cada 30 minutos, até o estabelecimento de 4 a 5 contrações em um período de 10 minutos. Após 4 horas do início da medicação, é preciso avaliar novamente. Em caso de progressão da dilatação < 2cm, considera-se uma cesária. Entretanto, se a dilatação é ≥ 2cm, realiza-se a conduta expectante.

2º Período: Expulsivo

O período expulsivo, na fase ativa do parto tem início após a dilatação total do colo (10 centímetros), e transcorre até a expulsão total do bebê. É considerado prolongado quando tem duração > 1 hora em mulheres multíparas e, em mulheres nulíparas, quando > 2 horas. Nessa fase, a gestante apresenta 5 a 6 contrações em período de 10 minutos, com duração de 50 a 60 segundos.

Se você quiser saber mais sobre este assunto acesse o nosso streaming de atualização médica, para assistir de onde e quando quiser. Sabe aquela dúvida que aparece no meio do plantão!? Os conteúdos atualizados do Medclub prime podem te ajudar a obter ainda mais êxito na sua prática médica

Esse período é dividido em duas fases: passiva e ativa. A fase passiva corresponde a não necessidade da mulher em realizar contrações voluntárias para a saída do bebê. Já a fase ativa ocorre quando a gestante passa a sentir um desejo involuntário de realizar as contrações.

Nesse período, a ACF deve ser feita de 5 em 5 minutos. E mais, a episiotomia pode ser feita de forma eletiva, quando o fórceps for necessário. Além disso, iniciam-se as condutas para evitar dilacerações perineais, como o uso de compressas mornas e a técnica hands-on (manobra de Ritgen). Essa manobra consiste em usar uma mão para desacelerar a saída do bebê, e a outra, para comprimir o períneo. Observe a imagem.

Falha de progresso do período expulsivo

Deve-se suspeitar de uma falha de progressivo do período expulsivo quando esse tiver duração > 1 hora em nulíparas e > 30 minutos em multíparas. Entretanto, a intervenção apenas deve ser feita quando tiver duração > 2 horas para nulíparas e > 1 hora para multíparas. 

Nesses casos, indica-se a realização da amniotomia e/ou injeção de ocitocina. Em caso de falha dessas medidas, deve-se partir para um parto operatório, que consiste no uso do fórceps/vácuo, ou realizar uma cesária.

3º Período: Secundamento

O secundamento, é o terceiro período da fase ativa da assistência ao parto, e corresponde ao descolamento e a expulsão da placenta, após aproximadamente 10 a 20 minutos da saída do bebê. Esse período é considerado prolongado quando a duração for > 30 minutos. Para mais, a OMS recomenda o manejo ativo do parto nesse período, que corresponde a medidas de prevenção à hemorragia pós-parto.

A principal medida de prevenção é o uso da ocitocina intramuscular na dose de 10UI. Além disso, recomenda-se a tração controlada do cordão, associada à manobra de Brandt-Andrews, que consiste na realização de uma pressão na região suprapúbica, com objetivo de estabilizar o útero e evitar a inversão uterina.

A reversão da contração uterina é feita através da manobra de TAXE, que consiste em colocar a mão no fundo uterino, reposicionando o útero de forma manual. Após isso, deve-se aplicar novamente a ocitocina, com objetivo de manter o útero posicionado da maneira correta.

Além disso, deve-se realizar o clampemento oportuno do cordão umbilical, após 1 minuto do nascimento. O clampeamento precoce é apenas indicado caso o bebê nasça com hipotonia, em casos de risco de policitemia, ou na presença de infecções maternas como HIV e hepatites.

Após o manejo ativo do parto, realiza-se a revisão do canal de parto, a fim de evidenciar possíveis lacerações, classificadas em graus de 1 a 4, de acordo com o exposto na tabela abaixo. Sendo identificadas devem ser suturadas com fio absorvível, e em sutura contínua.

4º Período: Grennberg

O último período da assistência ao parto na fase ativa do parto, período de Grennberg, corresponde à 1ª hora após o secundamento, em que ocorrem a maioria dos casos de hemorragia pós-parto. Nesse período, há a trombotamponagem, que corresponde a formação de coágulos nos vasos uterinos, e a miotamponagem, que corresponde a contração uterina que comprime os vasos, facilitando o estancamento do sangramento.

Para mais, há a formação do globo de segurança (globo de segurança de Pinnard), em que o útero permanece contraído, diminuindo as chances de sangramento. Passado o período de Grennberg, a paciente pode seguir para o alojamento conjunto com o seu bebê.

Conclusão

É de extrema importância na assistência ao parto a identificação de quando se inicia o trabalho de parto ativo, na verificação de exames realizados pela gestante durante o pré-natal, e no preenchimento do partograma. E mais, no reconhecimento das fases de assistência ao parto, e os riscos inerentes de cada uma dessas, bem como as medidas que devem ser tomadas para evitá-los.

Continue aprendendo:

• Sangramento na primeira metade da gestação: causas, diagnóstico e tratamento
• Manejo, fatores de risco e quadro clínico da gestação ectópica
• Doença trofoblástica gestacional: o que é, causas e tratamento

‍

FONTES:

• REZENDE, J. F; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA, 2017.
• Tratado de Obstetrícia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.