Doença arterial obstrutiva periférica: etiologia, diagnóstico e tratamento

A prevalência da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é alta, especialmente na população idosa, acometendo aproximadamente 10% dos adultos > 55 anos. Houve um aumento de casos nos últimos anos, entretanto, uma parte significativa de pacientes permanece subdiagnosticados (20%). Além disso, estima-se que um maior número de pacientes terá indicação de revascularização cirúrgica nos próximos anos.

O que é a doença arterial obstrutiva periférica?

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é caracterizada por uma obliteração crônica e progressiva nas artérias dos membros inferiores. É um importante marcador de aterosclerose sistêmica, e os pacientes que apresentam a doença apresentam moderado a alto risco cardiovascular.

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Etiologia da doença arterial obstrutiva periférica

A principal etiologia da doença arterial obstrutiva periférica é a arteriosclerose (85%), que é caracterizada pelo acúmulo subintimal de lipídios e fibrina nos vasos arteriais, diminuindo seu lúmen. Diversos fatores contribuem para a arteriosclerose, como a disfunção endotelial, aumento da atividade plaquetária, dislipidemia, inflamação sistêmica e o tabagismo.

Fisiopatologia

Devido a diminuição do fluxo sanguíneo nos membros inferiores, pacientes com DAOP comumente apresentam diminuição da massa muscular, e aumento da deposição de gordura e fibrose na panturrilha. Por isso, a doença é associada a sarcopenia, ao estresse oxidativo e deficiências mitocondriais na musculatura esquelética. 

Além disso, os pacientes também apresentam um estado inflamatório sistêmico, inibição da síntese de mecanismos reguladores e de proteção da musculatura, bem como aumento da ativação de moléculas associadas à degradação muscular.

A formação das placas ateroscleróticas no trajeto da arterial tende a ocorrer nos segmentos proximais ou intermediários (ex.: aortoilíaca, femoropoplítea, tibial). Exceção disso são os pacientes com diabetes mellitus ou doença renal crônica terminal, que comumente apresentam formação das placas ateroscleróticas de localização distal.

Quais os sinais e sintomas?

São sinais comuns aos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica as alterações de cor do membro inferior, com presença de palidez na elevação do membro. Alterações de temperatura, com extremidades mais frias, também podem estar presentes.

E mais, mudanças no trofismo da pele, com menor turgor, atrofia dos fâneros e onicomicose, caracterizada por uma infecção nas unhas por fungo que se alimenta da queratina presente nas unhas, também podem estar presentes. E ainda, presença de úlceras pálidas ou gangrena nos pododáctilos, bem como diminuição ou ausência dos pulsos periféricos.

Para mais, a claudicação intermitente é o sinal patognomônico da doença arterial obstrutiva periférica, e é caracterizada pela sensação de cansaço, peso ou formigamento da panturrilha a partir de certa distância de marcha, com melhora dos sintomas ao repouso. E mais, a presença de sintomas ao percorrer distâncias menores sugere maior gravidade no quadro. 

Por fim, os pacientes que apresentam isquemia crítica, definida pela presença da DAOP associada à dor ao repouso, gangrena ou ulceração com duração > 2 semanas, apresentam risco elevado de perder o membro inferior. Observe a tabela abaixo com a classificação de Fontaine com os estágios da DAOP.

Diagnóstico

A história e o exame físico do paciente são muito ricos e, por isso, não se faz necessários exames complementares para dar o diagnóstico. Entretanto, quando preciso, a ultrassonografia com doppler é o exame de escolha para a triagem diagnóstica, fornecendo informações importantes no diagnóstico diferencial entre oclusão arterial aguda e doença arterial obstrutiva periférica. Observe a tabela abaixo.

Para os pacientes com necessidade de revascularização cirúrgica, o padrão-ouro é a arteriografia digital. Entretanto, é um exame invasivo e, por isso, a angiotomografia é utilizada com frequência para esses casos. A angiorressonância também é uma opção, entretanto, tende a superestimar estenoses.

Tratamento para a doença arterial obstrutiva periférica

O tratamento da  doença arterial obstrutiva periférica pode ser clínico ou cirúrgico. Assim, em pacientes com claudicação, o tratamento deve ser clínico e tem 4 objetivos: 1) controle dos fatores de risco; 2) treinamento da marcha com deambulação assistida; 3) antiagregação plaquetária com o ácido acetilsalicílico ou clopidogrel; 4) administração da estatina.

E mais, o uso de vasodilatadores periféricos, como o cilostazol e a pentoxifilina, podem melhorar a sintomatologia durante a marcha. Entretanto, é um tratamento apenas sintomático, não sendo um elemento essencial no tratamento medicamentoso.

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Assim, dos indivíduos com claudicação com tratamento otimizado, cerca de 70% permanecerão com a doença estável, 10% a 20% irão apresentar melhora da marcha com o tratamento, e cerca de 10% desenvolverão a isquemia crítica, com risco de perda do membro.

Dessa forma, apenas para os pacientes com isquemia crítica, a revascularização cirúrgica está indicada, podendo ser feita pelas seguintes técnicas:

1. Revascularização aberta com enxerto ou bypass, tendo como substituto ideal a veia safena magna ou a prótese de Dacron ou politetrafluretileno; ou
2. Revascularização endovascular por cateterismo com uso de balões de angioplastia ou stents.

A revascularização endovascular permitiu que um maior número de pacientes com isquemia crítica fossem submetidos ao tratamento cirúrgico nas últimas décadas, devido a menor morbimortalidade perioperatórias. Entretanto, as evidências ainda sugerem que o tratamento convencional por revascularização aberta é superior em relação a durabilidade e patência. Assista ao vídeo abaixo.

Por fim, apesar dessas evidências, a taxa de salvamento do membro inferior é similar em ambas as técnicas cirúrgicas. Entretanto, nos pacientes submetidos à revascularização, a taxa de amputação do membro é de até 12% no primeiro ano após a intervenção, com mortalidade estimada de até 30%.

Conclusão

A doença arterial obstrutiva periférica é uma condição de alta relevância clínica, especialmente devido ao seu impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes e ao seu papel como marcador de risco cardiovascular. Por isso, o tratamento deve ser multidisciplinar, envolvendo medidas farmacológicas, intervenções não farmacológicas e, em casos selecionados, abordagens cirúrgicas.

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FONTES:

• BERGER, J. S. DAVIES, M. G. Overview of lower extremity peripheral artery disease. UpToDate. 2023
• MARTINS, M. A, et al. Manual do Residente de Clínica Médica. 2ª edição. Barueri: Manole, 2017