Doença de chron: sintomas, como diagnosticar e tratar

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são condições crônicas e idiopáticas que afetam primariamente o trato gastrointestinal (TGI). Elas têm como suas principais representantes a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Ambas são mais comuns em adolescentes e jovens adultos, com predomínio em pacientes brancos e do sexo feminino.  Cerca de 10% dos casos de DII são diagnosticados como “colite indeterminada”, tornando a diferenciação entre essas duas comorbidades um desafio na prática médica

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O que é Doença de Crohn?

Também conhecida como enterite regional, a Doença de Crohn é um tipo de doença inflamatória intestinal caracterizada por reações inflamatórias que podem acometer qualquer região de trato gastrointestinal (TGI). Contudo, possui uma característica de “lesões em salto”, isto é, ausência de continuidade das lesões, bem como têm as regiões de válvula ileocecal e de ceco como as mais comumente acometidas.

Como é seu mecanismo fisiopatológico?

A fisiopatologia não está bem esclarecida. Entretanto, acredita-se ser resultado da interação da microbiota intestinal com a mucosa do hospedeiro com predisposição genética. Assim, há defeitos na barreira epitelial da mucosa gastrointestinal, que apresenta sua permeabilidade aumentada, ocasionando maior passagem das bactérias da microbiota e seus componentes bacterianos para o interior do epitélio. 

Dessa forma, ocorre uma reação imune intensa, a qual parece ser exacerbada pela disbiose intestinal, gerando lesão mucóide. Vale salientar que, a predisposição genética é mais preponderante nesta doença do que na colite ulcerativa.

Quais as manifestações clínicas?

Devido à lesão primária de TGI, a Doença de Crohn comumente se manifesta com sintomas como dor abdominal, diarreia (com ou sem sangramento), fadiga e perda de peso, sendo estes considerados os seus sintomas cardinais. 

Associado a isso, pelo comprometimento intenso de barreira da mucosa intestinal, a presença de fístulas e abscessos intra-abdominais pode ocorrer como complicações. Contudo, pela presença de reação imune intensa, alguns sinais e sintomas extra-intestinais podem surgir:

• Artrite/artropatia (mais comum)
• Uveíte/episclerite
• Eritema nodoso e Pioderma gangrenoso
• Cálculos renais
• Bronquite crônica e bronquiectasias

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Como diagnosticar a Doença Chron?

A Doença de Crohn deve ser inicialmente suspeitada na presença dos seus sintomas cardinais, todavia outras patologias devem ser primariamente descartadas. Nesse sentido, para o diagnóstico específico, a valorização clínica e uso de exames complementares são essenciais e de rotina. A realização de exames laboratoriais, como hemograma, provas inflamatórias (Proteína C Reativa, calprotectina fecal e lactoferrina) não são úteis para confirmação da doença, mas apenas indicam o caráter inflamatório da doença. 

Dessa maneira, os exames de imagem e seus achados são os de maior utilidade:

• Ileocolonoscopia: visualização direta de úlceras focais intercaladas por áreas de mucosa saudável (“lesões em salto”). Presença de aspecto “calçada em paralelepípedo” devido à hipertrofia de mucosa. Deve ser feita biópsia da úlcera durante o exame.
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): indicada apenas na presença de sintomas gastrointestinais altos, como dispepsia e pirose.
• Ressonância Magnética: realizada com contraste neutro para visualização da porção jejunal de intestino delgado.

Tratamento para Doença de Chron

Considerando o caráter estritamente inflamatório, o tratamento é baseado no controle da atividade imune do organismo. Dessa forma, para pacientes com DC leve, ou seja, apenas com sintomas brandos, deve ser feito tratamento ambulatorial com uso de budesonida 9mg de 4 a 8 semanas, seguindo esquema de redução de dosagem e modificação para Tiopurina após 2 ou 4 meses. 

Para pacientes moderados a graves, mas sem complicações, isto é, aqueles com sintomas muito intensos, e sem fístulas ou abscessos, a 1° linha de tratamento pode ser com corticoides ou agentes biológicos (inflixumabe, adalimumabe) ou antimetabólitos (azatioprina ou metotrexato).

Terapia de Manutenção

É preciso considerar a medicação necessária para remissão da apresentação inicial da doença e, portanto, para pacientes que necessitam apenas de Mesalazina ou um antibiótico, deve-se manter esse medicamento. Contudo, para aqueles que precisam de corticóide, costuma-se associar com azatioprina. O acompanhamento da remissão deve ser feita apenas a partir de quadro clínico e exames de sangue, não havendo necessidade de realização de exames de imagem rotineiramente. 

Quando realizar cirurgia?

Os procedimentos cirúrgicos costumam ocorrer em cerca de 70% dos casos, com necessidade de reabordagem em 50% das vezes. Entretanto, a cirurgia está indicada para aqueles pacientes que apresentam complicações, como obstruções intestinais recidivantes ou importantes e abscessos/fístulas intratáveis. Considerando que o tabagismo aumenta consideravelmente o risco de recorrência da doença, principalmente em mulheres, deve ser desencorajado intensamente.

Prognóstico

Após a apresentação inicial da Doença de Chron e seu diagnóstico, cerca de 20% dos pacientes entram em remissão clínica, mas, principalmente, aqueles que mantêm a doença ativa, possuem risco de 50% para evolução com complicações 20 anos após o diagnóstico. Ainda não há dados concretos que correlacionam a doença com o câncer (ex: adenocarcinoma de intestino delgado), mas alguns fatores parecem aumentam o risco de progressão da doença:

• Idade < 40 anos
• Tabagismo
• Envolvimento retal ou perianal
• Necessidade de glicocorticóide no tratamento

Conclusão

Apesar do prognóstico sem muita relação com patologias mais graves, o acometimento agudo da Doença de Crohn pode ser intenso e de difícil diagnóstico pela presença de sinais e sintomas extra intestinais, os quais podem ser fatores distratores. Dessa forma, a DC deve ser continuamente revisada para melhor compreensão clínica dos pacientes e, consequentemente, maior assertividade diagnóstica.

Continue aprendendo:

• Síndrome do Intestino Irritável: como diagnosticar e tratar nossos pacientes?
• Desbalanço da flora intestinal e o risco para doença cardiovascular
• Constipação: como diagnosticar e tratar

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FONTES:

• Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn disease in adults - UpToDate
• Definitions, epidemiology, and risk factors for inflammatory bowel disease - UpToDate
• Doença de Crohn - MSD Manuais
• KUMAR, V. et al. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016