O que é dor neuropática, qual a causa e como tratá-la?

‍A dor neuropática está entre as síndromes dolorosas mais comuns responsáveis pela dor crônica. Sendo essa a dor que persiste por pelo menos 3 meses após o início do quadro álgico. Além disso, está associada a um dos piores índices de qualidade de vida e do estado geral dos pacientes. Por isso, reconhecer o que é, sua fisiopatologia e tratamentos adequados é fundamental.

O que é dor neuropática?

A dor neuropática é definida como uma dor causada por lesão ao sistema nervoso somatossensorial. É comum em doenças como a neuropatia diabética e a dor radicular. Dessa forma, são característica desse tipo de dor a hiperalgesia, a dor espontânea, a parestesia e a alodinia. Observe a tabela abaixo as principais características dessa síndrome dolorosa.

Quais os tipos de dores neuropáticas?

Esse tipo de síndrome dolorosa pode ser subdividida em dor neuropática central e periférica. Sendo a primeira causada por lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial central. A causa mais comum deste subtipo é a dor central pós-acidente vascular encefálico (AVC), que acomete aproximadamente 8% desses pacientes. 

Além disso, as lesões da medula espinhal também estão relacionadas com grande incidência de dor central. Cerca de 50% dos indivíduos com lesão na medula irão cursar com este tipo de dor. Por fim, a dor neuropática periférica é causada por lesão do sistema nervoso somatossensorial periférico. Exemplo dessas são a neuralgia pós-herpética e a neuropatia diabética.

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O que causa a dor neuropática?

A dor tem origem com a nocicepção, processo fisiológico da percepção do estímulo doloroso através da ativação dos receptores periféricos: os nociceptores. Esses estão amplamente distribuídos no tegumento, vísceras, vasos sanguíneos e no sistema musculoesquelético.

Assim, estímulos térmicos, como o frio e o calor, e químicos, como infecções e isquemias, promovem a liberação de substâncias químicas como a acetilcolina, bradicinina e histamina, que estimulam os nociceptores. O processo de conversão desse estímulo nociceptivo e sua transformação em um potencial de ação é denominado de transdução.

Após a transdução, o estímulo elétrico é conduzido pelas projeções axonais até o córtex, em um processo conhecido como transmissão. Assim, a transmissão se dá através de dois tipos principais de fibras aferentes: a delta-A e fibras do tipo C. As fibras delta-A são mielinizadas e apresentam diâmetro mediano. Assim, são responsáveis pela transmissão da sensação da dor aguda e bem localizada, e é conduzida pela medula através do trato espinotalâmico lateral. 

Já as fibras do tipo C não são mielinizadas, e apresentam diâmetro pequeno. Dessa forma, apresentam baixa velocidade de transmissão do impulso nervoso. São responsáveis pelo surgimento dos sintomas da dor crônica, difusa e profunda. Além disso, possuem importante relação com a transmissão de impulsos nervosos associados a aspectos afetivos e emocionais. E mais, perpassam o trato espinorreticular.

Para mais, após a chegada do estímulo ao sistema nervoso central, ocorre o processo de modulação. Assim, a Teoria do Portão postula que os estímulos dolorosos poderiam ser elevados ou suprimidos uma vez que chegassem na medula espinhal. Atualmente, considera-se que o corno dorsal da medula é o maior local de processamento da dor no corpo.

Dessa forma, os tratos inibitórios, localizados na substância branca periaquedutal, na formação reticular e no núcleo magno da rafe, "descem" pelo funículo dorsolateral e realizam sinapses com o corno dorsal da medula espinhal. Esse sistema atua, assim como o corno dorsal da medula, como inibidor de estímulos dolorosos.

Por fim, após a modulação, ocorrerá a fase de percepção da dor por múltiplas entidades do sistema nervoso. É neste momento da interpretação do estímulo doloroso que o paciente efetivamente sente a dor. 

Para mais, apesar da nocicepção ser um importante componente da experiência da dor, ele não é o único. Isso porque a dor resulta também de alterações do sistema somatossensorial por fatores psicossociais, que contribuem para a experiência do quadro doloroso do indivíduo. Observe o esquema abaixo.

A partir disso, a ativação prolongada dessas fibras aferentes nociceptivas poderá provocar a sensibilização central. Essa consiste em um estado de hiperexcitabilidade dos neurônios sinalizadores da dor central, que são ativados principalmente pelos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) pelo neurotransmissor glutamato.

A sensibilização central e periférica desses nervos é considerada uma das principais responsáveis pelo surgimento da alodinia - dor causada por estímulo que normalmente é indolor - e pela hiperalgesia, definida como um aumento da sensação de dor a um estímulo que já era doloroso. Ambos sintomas são frequentemente observados na dor neuropática, como já citado anteriormente.

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Como diagnosticar a dor neuropática?

O diagnóstico é clínico, e depende da evidência da lesão neural. Assim, conhecer as características da dor é crucial. As principais doenças que cursam com este tipo de dor são a diabetes mellitus, a neuralgia pós-herpética, a dor regional complexa, o AVC, a esclerose múltipla e a lesão medular. Além da polineuropatia periférica, a neuralgia do trigêmeo e a síndrome do túnel do carpo. Observe a tabela abaixo com as principais causas e a incidência em indivíduos que apresentam as comorbidades supracitadas.

Tratamentos

As metas do tratamento consistem em elucidar a causa da dor, atenuar a nocicepção, melhorar a funcionalidade do paciente e aliviar o sofrimento. Dessa forma, para além do tratamento farmacológico (observe a tabela abaixo), objetiva-se um tratamento interdisciplinar, e que abranja também as comorbidades psicológicas do indivíduo, sono e as interações sociais. 

Conclusão

A dor neuropática é uma queixa comum dos pacientes, visto que pode estar presente em diversas doenças muito prevalentes na sociedade, como na diabetes mellitus e no quadro pós-AVC. Assim, reconhecer suas características clínicas, bem como os principais medicamentos indicados para o tratamento são fundamentais para todo médico generalista.

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FONTES:

• Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 26ª Edição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2022.
• Anestesiologia, Dor e Medicina Paliativa: um enfoque para a graduação / Editores: Mauro Pereira de Azevedo, Sérgio Luiz do Logar Mattos, Rogean Rodrigues Nunes. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2018.