Fibrilação atrial: controle de ritmo em pacientes com e sem sintomas

A fibrilação atrial (FA) ainda é uma causa importante de morte cardiovascular e insuficiência cardíaca (IC), mesmo quando bem manejada. Uma parcela significativa dos pacientes não apresenta sintomas, no entanto, parecem ter incidência de AVC, morte cardiovascular e outros eventos cardiovasculares semelhantes aos pacientes sintomáticos. Atualmente a terapia de controle de ritmo é reservada para pacientes sintomáticos, nesse contexto o estudo EAST-AFNET 4 testou a hipótese de que é seguro e eficaz tratar pacientes com FA assintomáticos de maneira precoce e com controle de ritmo e não só controle de frequência.

Metodologia

Este estudo foi realizado de maneira multicêntrica, internacional (11 países europeus), ensaio aberto e com análise dos desfechos cega. Foram incluídos pacientes com fibrilação atrial diagnosticada a menos de um ano e com condições de receber a terapia de controle de ritmo ou tratamento usual.

Os participantes foram divididos entre sintomáticos e assintomáticos, de acordo com a escala EHRA (European Heart Rhythm Association), sendo divididos de EHRA I (sem sintomas) até EHRA III ou IV (sintomas severos). Foram analisados dois desfechos primários, sendo o primeiro um desfecho composto de morte por causa cardiovascular, AVC e hospitalização com piora da IC ou síndrome coronariana aguda. O segundo desfecho foi o número de noites hospitalizado. Também foram analisados desfechos secundários: ritmo, piora dos sintomas, disfunção de ventrículo esquerdo e qualidade de vida.

O que o estudo encontrou?

Participaram do estudo 2633 pacientes, que foram randomizados para cuidados usuais (controle de frequência ou ritmo, de acordo com guidelines atuais) e controle precoce do ritmo, os dois grupos receberam anticoagulação e tratamento de comorbidades de maneira semelhante.

Os resultados do trabalho trouxeram alguns achados: foi visto que os indivíduos assintomáticos e sintomáticos compartilham diversas características clínicas, incluindo CHA2DS2VASc score semelhante. Outro achado importante foi a semelhança do controle do ritmo entre o grupo assintomático e sintomático. Além disso, foi constatado que o controle do ritmo não é afetado pela severidade dos sintomas.

Nesse contexto, o Trial mostrou que o controle sistemático e precoce do ritmo em pacientes que não apresentam sintomas com fibrilação atrial é semelhante aos benefícios encontrados ao fazer isso em pacientes que apresentam sintomas.

Por que isso é importante?

Trabalhos anteriores, nos quais se baseiam os Guidelines atuais, como o AFFIRM, demonstraram que não haveria diferença entre o controle de ritmo e de frequência nos pacientes com fibrilação atrial, mesmo que recém diagnosticados. Essa mudança nos resultados pode ter como fator contribuinte o avanço das terapias de ablação, as quais 25% dos pacientes do EAST-AFNET 4 receberam durante o follow-up, enquanto as terapias de controle de frequência permaneceram similares ao longo dos anos.

Conclusão 

A decisão terapêutica entre controle de ritmo ou frequência, na fibrilação atrial, deve ser repensada. Os autores acreditam que a evidência atual permite que o controle precoce do ritmo em pacientes assintomáticos, recém-diagnosticados com fibrilação atrial, seja considerado e a decisão seja tomada em conjunto com o paciente, expondo seus riscos e benefícios.

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FONTE:

•  Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. European Heart Journal, [S.l.], v. 42, n. 14, p. 1262-1272, Apr. 2021