O glaucoma ocupa a segunda posição entre as principais causas de cegueira irreversível global, ficando apenas atrás da catarata. Atualmente, em todo o mundo, estima-se uma prevalência da doença em 65 milhões de pessoas, diminuindo sua qualidade de vida e causando dificuldades no funcionamento diário, como, por exemplo, dirigir.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma de ângulo aberto incluem idade avançada, raça negra (3 vezes mais prevalente que na branca e com taxa de cegueira 6,6 vezes maior), histórico familiar (2,2 – 3,7 vezes maior quando parentes de primeiro grau afetados), diabetes, hipertensão e pressão intraocular elevada (PIE).
No entanto, quase 40% dos pacientes com glaucoma de ângulo aberto característico não terão uma pressão intraocular elevada. Assim, embora a pressão elevada esteja claramente associada, não é necessária nem suficiente para o diagnóstico.
Outros possíveis fatores de risco para o desenvolvimento do problema incluem miopia, pseudoexfoliação, baixa pressão de perfusão diastólica, doença cardiovascular, história de cirurgia vitreorretiniana prévia, hipotireoidismo e alto consumo de café.
O que é glaucoma?
O glaucoma consiste em um conjunto de doenças oculares geralmente marcadas por elevação da pressão intraocular (PIO). No entanto, é definido com mais precisão como uma neuropatia óptica do que como uma doença de alta pressão.
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Fisiopatologia
A patogênese do glaucoma primário de ângulo aberto não é totalmente compreendida. A perda do axônio do nervo óptico pode estar relacionada à suscetibilidade das células ganglionares, à deficiência microcirculatória na cabeça do nervo óptico ou a fatores da matriz extracelular.
Estes fatores podem atuar de forma combinada, onde fatores circulatórios ou de matriz extracelular podem contribuir para elevadas pressões e perda de axônios, enquanto a variação na suscetibilidade do axônio pode explicar a falta de correlação entre o estado da doença e a PIO elevada.
Não está claro se a PIO elevada é causada por fatores relacionados à produção aquosa, fluxo aquoso ou características anatômicas ou fisiológicas da rede trabecular e de outras estruturas de fluxo.
Fatores sistêmicos também podem desempenhar um papel, pois há evidências de que a disfunção autonômica cardíaca, medida pela variabilidade da frequência cardíaca, pode estar relacionada à presença de glaucoma de pressão normal.
Além disso, foram identificadas mutações no gene da miocilina em aproximadamente 4% dos adultos com glaucoma de ângulo aberto e em mais de 10% dos casos de glaucoma de ângulo aberto juvenil.
Tipos de glaucoma
Glaucoma de ângulo aberto
O glaucoma de ângulo aberto é uma condição neuropática ocular que se caracteriza pela perda progressiva do campo visual periférico, seguida por uma diminuição no campo central, apresentando um padrão típico. Em geral, mas não de maneira universal, ocorre na presença de pressão intraocular elevada.
O aumento na produção de humor aquoso e/ou a redução do seu fluxo são mecanismos possíveis para a elevação da pressão intraocular. No exame oftalmoscópico, o nervo óptico, também conhecido como "disco", exibe uma aparência oca descrita como "escavação".
Glaucoma de ângulo fechado
O glaucoma de ângulo fechado é marcado pelo estreitamento ou fechamento do ângulo da câmara anterior. O ângulo normal da câmara anterior desempenha o papel crucial de proporcionar a drenagem adequada para o humor aquoso, o fluido que preenche o globo ocular.
Quando essa via de drenagem é estreitada ou fechada, ocorre uma inadequada drenagem, resultando em aumento da PIO e danos ao nervo óptico. Este tipo manifesta-se em olhos com certa predisposição anatômica, apresentando-se como um olho vermelho e doloroso, necessitando de tratamento dentro de 24 horas para prevenir a ocorrência de cegueira permanente.
Os dois tipos podem ser classificados em formas primárias e secundárias. A forma secundária apresenta diversos subtipos, nos quais a pressão intraocular elevada é consequência de condições como uveíte, trauma, terapia com glicocorticoides, retinopatia vasoproliferativa ou síndromes oculares, como dispersão de pigmento ou pseudoexfoliação.
Apresentação clínica
Glaucoma de ângulo aberto
Pacientes portadores de glaucoma de ângulo aberto, em geral, raramente manifestam sintomas. Portanto, ele é frequentemente diagnosticado incidentalmente durante uma avaliação oftalmológica abrangente. Nesses pacientes, elevações substanciais da PIO podem atingir 40 mmHg sem provocar dor, vermelhidão ou sintomas visuais.
A perda de acuidade visual não ocorre, desde que a visão central seja preservada. A manifestação tardia do glaucoma de ângulo aberto é a perda do campo visual central, geralmente antecedida pela deterioração das células ganglionares e lesão do nervo óptico.
Alguns pacientes não têm consciência da perda de campo visual, mesmo quando ela progrediu para uma "visão de túnel" central de 10 a 20 graus. Importante ressaltar que a perda do campo visual não pode ser recuperada após sua ocorrência. A taxa média de progressão de um campo de visão completo para a cegueira leva aproximadamente 25 anos em pacientes não tratados.
Glaucoma de ângulo fechado
Isso contrasta com o glaucoma de ângulo fechado, no qual os pacientes manifestam sintomas e sinais, como perda de acuidade visual, dor, eritema conjuntival e edema da córnea.
Se a PIO aumentar rapidamente, como é característico do glaucoma primário agudo de ângulo fechado, os pacientes podem apresentar alguns ou todos os seguintes sintomas: visão diminuída, halos ao redor das luzes, dor de cabeça, dor ocular intensa, náuseas e vômitos. Além de vermelhidão conjuntival, edema ou turvação da córnea, uma câmara anterior rasa e uma pupila meio dilatada (4 a 6 mm) que reage mal à luz.
Quando o aumento da PIO é mais lento e não atinge níveis muito elevados, o paciente pode permanecer assintomático, como ocorre no glaucoma crônico de ângulo fechado. Nesse caso, o paciente pode não perceber danos na visão periférica, que geralmente precedem a diminuição da visão central.
Os sintomas e sinais de glaucoma agudo frequentemente manifestam-se à noite, quando níveis mais baixos de luz causam midríase e as dobras da íris periférica bloqueiam o ângulo estreito.
Diagnóstico
O diagnóstico do glaucoma é estabelecido em pacientes com lesões nervosas características identificadas no exame de fundo de olho e no teste de campo visual, geralmente quando a pressão intraocular (PIO) está elevada. Veja a seguir:
Algumas sociedades consideram alterações no nervo óptico ou defeitos no campo visual como critérios suficientes para diagnosticar o glaucoma de ângulo aberto. Pacientes com PIO elevado, mas com nervos ópticos e campos visuais normais, podem ser diagnosticados como tendo hipertensão ocular.
A gonioscopia é o método padrão ouro para diagnosticar glaucoma de ângulo fechado. Essa técnica envolve a utilização de uma lente especial para a lâmpada de fenda, que permite ao oftalmologista visualizar o ângulo.
Esse método diagnóstico de indentação refere-se a colocar pressão posterior no globo ocular com a lente usada para gonioscopia. A pressão ampliará o ângulo se a cicatriz não estiver completamente fechada; a extensão em que a cicatriz produziu fechamento angular ajuda a determinar sua gravidade e cronicidade. Testes provocativos não são recomendados.
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Qual o tratamento para o glaucoma?
O objetivo do tratamento é evitar uma maior deterioração da visão devido à progressão da doença, o que é alcançado através da redução da pressão intraocular. Essa redução pode ser realizada por meio de terapia farmacológica, terapia a laser e/ou cirurgia. Para a maioria dos pacientes, a terapia farmacológica ou a laser é a abordagem preferencial.
No entanto, se houver uma perda visual significativa no momento da apresentação, a cirurgia é uma opção razoável como tratamento inicial. Se a opção for a terapia farmacológica, recomendamos o uso de prostaglandinas tópicas como tratamento de primeira linha em vez de outros medicamentos tópicos.
A combinação de colírios de diferentes classes (por exemplo, betabloqueador mais prostaglandina ou betabloqueador mais inibidor da anidrase carbônica) pode resultar em uma redução mais significativa na PIO do que a monoterapia. Uma meta inicial razoável é atingir uma PIO alvo ≥25 a 30 por cento abaixo da PIO inicial.
Pacientes que apresentam sintomas e sinais indicativos de um ataque agudo de glaucoma de ângulo fechado necessitam de atendimento de emergência por parte de um oftalmologista. Recomenda-se o uso imediato de medicamentos oftálmicos tópicos para reduzir a PIO como um betabloqueador, um alfa-agonista e um agente para induzir miose.
Para um ataque primário agudo de fechamento angular, o manejo inicial envolve a administração imediata de colírios redutores de pressão. Um regime possível seria uma gota cada, com um minuto de intervalo, de maleato de timolol 0,5%, apraclonidina a 1% e Pilocarpina a 2%.
Também é sugerido o uso de medicação sistêmica para diminuir a PIO, que pode envolver acetazolamida por via oral ou intravenosa (IV), ou manitol IV. Após o controle do ataque agudo, o tratamento definitivo para o glaucoma de ângulo fechado consiste em uma iridotomia periférica a laser, proporcionando um pequeno orifício de drenagem através da íris, ou cirurgia de catarata.
Conclusão
A prevenção do glaucoma é crucial para a preservação da saúde ocular e garantir qualidade de vida dos pacientes a longo prazo. Com a capacidade de comprometer a visão de forma silenciosa e progressiva, a detecção precoce e o tratamento adequado tornam-se elementos-chave na gestão eficaz dessa condição oftalmológica.
A promoção de exames regulares, especialmente entre grupos de risco, e a busca por atendimento emergencial diante de sintomas agudos são medidas essenciais para evitar danos irreversíveis. Ao reconhecer a gravidade do glaucoma e implementar estratégias preventivas, podemos contribuir significativamente para a preservação da visão e o bem-estar geral da população.
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