Hipogonadismo masculino: o que é, sintomas e tratamento

O hipogonadismo masculino afeta a produção de testosterona, o principal hormônio sexual masculino. Essa deficiência hormonal pode ter impactos significativos na saúde e bem-estar dos homens, abrangendo desde alterações na libido e função erétil até complicações relacionadas à massa muscular, densidade óssea e saúde emocional. 

Os sintomas podem variar, e as causas incluem desde fatores genéticos até lesões e condições clínicas adquiridas. O diagnóstico e tratamento adequados são essenciais para melhorar a qualidade de vida e abordar as implicações físicas e emocionais associadas a essa condição.

O que é o hipogonadismo masculino? 

O hipogonadismo masculino refere-se à redução em uma ou ambas as funções primárias dos testículos: a produção de espermatozoides ou a produção de testosterona. Essas anormalidades podem surgir de doenças nos testículos (hipogonadismo primário) ou de distúrbios no hipotálamo ou hipófise (hipogonadismo secundário). 

A distinção entre esses distúrbios é realizada por meio da medição das concentrações séricas dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH):

• No hipogonadismo primário ou hipergonadotrófico, a concentração sérica de testosterona e/ou a contagem de espermatozoides estão abaixo do normal e as concentrações séricas de LH e/ou FSH estão elevadas.
• No hipogonadismo secundário ou hipogonadotrófico, a concentração sérica de testosterona e/ou a contagem de espermatozoides estão abaixo do normal, mas as concentrações séricas de LH e/ou FSH permanecem normais ou baixas.

O hipogonadismo primário se diferencia do hipogonadismo secundário de duas maneiras distintas. O primário tem maior propensão a estar associado a uma redução na produção de esperma do que na produção de testosterona. Embora muitas doenças testiculares afetem tanto os túbulos seminíferos quanto as células de Leydig, geralmente há um impacto mais significativo nos túbulos seminíferos. 

Isso pode resultar em uma contagem de espermatozoides reduzida, com a concentração sérica de FSH normal ou elevada, enquanto a concentração sérica de testosterona permanece dentro da faixa normal. Em contraste, no hipogonadismo secundário há uma diminuição proporcional na produção tanto de testosterona quanto de esperma.

Além disso, é mais provável que o hipogonadismo primário esteja associado à ginecomastia, presumivelmente devido ao efeito estimulador das concentrações séricas supranormais de FSH e LH na atividade da aromatase testicular. Esse fenômeno resulta em um aumento na conversão de testosterona em estradiol e, consequentemente, em uma maior secreção testicular de estradiol em comparação com a testosterona.

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Fisiopatologia 

No hipogonadismo hipergonadotrófico, há uma disfunção primária nos testículos, resultando em uma produção insuficiente de testosterona e espermatozoides. A fisiopatologia geralmente envolve danos diretos aos tecidos testiculares, prejudicando tanto os túbulos seminíferos quanto as células de Leydig. 

A diminuição na produção de testosterona leva a uma falta de retroalimentação negativa nos níveis de gonadotrofinas, como o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). 

Com a ausência dessa retroalimentação, os níveis séricos de FSH e LH aumentam em uma tentativa do organismo de estimular a produção hormonal nos testículos. No entanto, devido ao comprometimento dos testículos, essa resposta é inadequada, resultando em baixos níveis de testosterona.

Já no hipogonadismo hipogonadotrófico, a disfunção está centralizada no hipotálamo ou na hipófise, afetando a produção de gonadotrofinas. O hipotálamo produz o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), o qual desencadeia a liberação de FSH e LH pela hipófise. Se houver uma falha nesse sistema, a produção de gonadotrofinas será inadequada, resultando em uma diminuição na estimulação dos testículos.

Com a diminuição da estimulação das gonadotrofinas, os níveis de testosterona ficam reduzidos, mas os níveis de FSH e LH podem permanecer normais ou até mesmo diminuídos.

O que causa o hipogonadismo masculino? 

A etiologia do hipogonadismo masculino é distinta dependendo de seu subtipo. O hipogonadismo primário pode ser devido a anomalias congênitas ou doenças adquiridas. As anomalias congênitas incluem: 

• Síndrome de Klinefelter (causa congênita mais comum)
• Mutações nos receptores de FSH e LH
• Criptorquidia
• Distúrbios da biossíntese de andrógenos 
• Distrofia miotônica.

As doenças adquiridas incluem: infecção (orquite por caxumba); radiação e quimioterapia; trauma; torção testicular; doenças sistêmicas crônicas (cirrose ou doença renal crônica); toxinas ambientais e suramina. Além de cetoconazol; glicocorticoides; dano autoimune; e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Infelizmente, muitos casos de hipogonadismo primário permanecem inexplicados (idiopático).

Dentre as causas secundárias, destacam-se as seguintes anormalidades congênitas: Hipogonadismo hipogonadotrófico isolado, deficiência congênita de GnRH, mutações no receptor de leptina ou leptina, síndromes associadas ao atraso no desenvolvimento (Prader Willi), mutações na subunidade beta das gonadotrofinas e o hipogonadismo hipogonadotrófico associado a outros déficits hormonais hipotalâmicos-hipofisários.

Adicionalmente, o hipogonadismo hipogonadotrófico pode ser originado por qualquer condição adquirida que afete o eixo hipotálamo-hipófise. A hiperprolactinemia, diabetes mellitus, obesidade, apneia do sono e a utilização de análogos de GnRH, esteroides gonadais, glicocorticoides ou opioides, podem suprimir as gonadotrofinas. 

Ainda, tumores e cistos hipofisários, doenças infiltrativas, meningite, apoplexia hipofisária e traumas podem causar danos a essas estruturas e impedir a liberação adequada pelas células gonadotróficas.

Quais os sintomas do hipogonadismo masculino? 

As manifestações clínicas variam conforme a idade de início, a gravidade da deficiência de testosterona e se há comprometimento em uma ou ambas as principais funções dos testículos.

A genitália ambígua num homem ou a virilização parcial ao nascer, variando desde fusão labioescrotal posterior e micropênis quando a deficiência é grave, até simplesmente hipospádia quando é leve, indica uma produção deficiente de testosterona ou da ação androgênica.

Quando o início da deficiência de testosterona ocorre em qualquer momento após o nascimento durante a primeira década, o resultado é a incapacidade de atingir ou completar a puberdade.  Esses adolescentes e adultos jovens parecem mais jovens do que a sua idade cronológica, podem apresentar genitália pequena, dificuldade em ganhar massa muscular, falta de barba e dificuldade de aprofundamento da voz.

Quando a deficiência de testosterona ocorre pela primeira vez após o final da puberdade, os sintomas podem incluir uma diminuição da energia e da libido que ocorre dentro de dias a semanas e desenvolvimento de um humor deprimido.

Contudo, os pelos sexuais, a massa muscular e a densidade mineral óssea geralmente não diminuem de forma significativa durante vários anos, embora uma deficiência profunda possa causar um declínio mais rápido. Os adultos também podem apresentar infertilidade.

Os fogachos ocorrem somente em casos de hipogonadismo grave, especialmente quando a diminuição dos níveis hormonais é rápida. A ginecomastia, sensível ou não, tem maior probabilidade de ocorrer no hipogonadismo primário do que no secundário, assim como a infertilidade.

Os homens que desenvolvem hipogonadismo antes do início da puberdade têm testículos pequenos (<20 mL) e um falo pequeno (<8 cm). Se o hipogonadismo se desenvolver após a puberdade, os testículos geralmente diminuem de tamanho se o hipogonadismo for primário, o que danifica preferencialmente os túbulos seminíferos, mas geralmente não diminuem a um grau reconhecível se for secundário. O falo não diminui de tamanho.

Como realizar o diagnóstico?

O rastreamento populacional para hipogonadismo masculino não demonstrou ser custo-efetivo e não é recomendado. Em vez disso, as diretrizes da Endocrine Society sugerem a medição da testosterona livre em populações com alta prevalência de hipogonadismo:

• Doenças da região selar;
• Medicamentos que afetam a produção de testosterona, tais como glicocorticoides em doses elevadas durante um período prolongado e opioides de libertação prolongada;
• Emagrecimento relacionado ao vírus da imunodeficiência humana (HIV);
• Doença renal terminal e hemodiálise de manutenção;
• Doença pulmonar obstrutiva crônica moderada a grave;
• Infertilidade;
• Osteoporose ou fratura de baixo trauma, especialmente em homens jovens;
• Diabetes mellitus tipo 2; 

Homens que estejam enfrentando uma condição aguda ou subaguda não devem ser submetidos à avaliação para hipogonadismo, uma vez que é provável que apresentem uma forma transitória e funcionalmente secundária dessa condição.

O diagnóstico é baseado na presença de sinais e sintomas de hipogonadismo masculino e concentrações séricas inequivocamente baixas de testosterona total entre 8h e 10h em pelo menos duas ocasiões. Confira abaixo o fluxograma diagnóstico:

A medição da concentração sérica de testosterona livre só vale a pena quando se suspeita que uma anormalidade na ligação da testosterona à globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) coexiste com hipogonadismo. As duas situações mais comuns de ligação anormal da testosterona são a obesidade, que diminui as concentrações de SHBG, e o envelhecimento, que aumenta o SHBG.

Os níveis de FSH e LH determinarão se a causa é primária ou secundária. A determinação do cariótipo de leucócitos periféricos deve ser considerada em um homem que tem hipogonadismo primário não relacionado a uma etiologia adquirida conhecida, para determinar se a síndrome de Klinefelter é a causa devido às características não gonadais de Klinefelter.

Homens que adquiriram hipogonadismo secundário devem ser avaliados para outras deficiências hormonais hipofisárias através da medição das concentrações séricas de cortisol às 8h, de tiroxina ou tiroxina livre, da concentração sérica de prolactina e da saturação de ferro.

A ressonância magnética deve sempre ser realizada se o paciente apresentar outras anormalidades hormonais hipofisárias, uma anormalidade no campo visual ou outras anormalidades neurológicas.

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Como tratar o hipogonadismo masculino? 

A seleção entre as diversas formulações de testosterona demanda uma compreensão aprofundada de sua farmacocinética. A testosterona nativa é bem absorvida pelo intestino, mas é metabolizada tão rapidamente pelo fígado que é difícil manter uma concentração sérica normal em um homem hipogonadal com testosterona oral.

As soluções para este problema que foram desenvolvidas ao longo de muitos anos envolvem a modificação da molécula de testosterona, a alteração do método de administração da testosterona, ou ambos.

O UpToDate sugere o uso de géis de testosterona, visto que eles normalmente resultam em concentrações séricas de testosterona normais e relativamente estáveis, sendo aceitos pela maioria dos pacientes. Contudo, outros fatores afetam a escolha do regime, incluindo a preferência do paciente, o custo e a conveniência. Em geral, os géis custam mais e os ésteres injetáveis ​​custam menos.

A terapia com testosterona pode estar associada a alguns efeitos adversos, sendo um deles a eritrocitose, que ocorre mais frequentemente com preparações parenterais. Recomenda-se a medição do hematócrito de três a seis meses após o início da terapia, e se estiver dentro da normalidade, essa avaliação pode ser realizada anualmente. 

Diretrizes clínicas sugerem interromper a terapia se o hematócrito aumentar para ≥ 54%, com reavaliação dois meses após a diminuição ou suspensão. Se o hematócrito normalizar, é possível continuar ou reiniciar com uma dose mais baixa de testosterona.

Para mais, os potenciais impactos da terapia com testosterona no risco de câncer de próstata e nos sintomas de hiperplasia prostática benigna não são completamente claros. Os riscos cardiovasculares também permanecem incertos. Assim, recomenda-se o monitoramento de dois a três meses após o início do tratamento e após qualquer alteração de dose.

No caso de homens que recebem testosterona parenteral, a testosterona sérica deve ser medida no meio do intervalo entre as injeções, com o valor alvo situado no meio da faixa de normalidade, por exemplo 500-600 ng/dL (17,3 a 20,8 nmol/L). Se valores mais elevados forem obtidos, a dose deve ser reduzida.

Conclusão 

O hipogonadismo masculino, é uma condição multifacetada que demanda uma abordagem individualizada. A escolha do tratamento, que pode envolver terapia com testosterona por diferentes vias, exige consideração cuidadosa dos potenciais efeitos adversos. Dessa forma, a monitorização regular, juntamente com uma compreensão profunda da fisiopatologia, é essencial para garantir a eficácia e segurança do tratamento. 

Continue aprendendo:

• Apendicite: causas, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
• Insônia: causas, sintomas e diagnóstico
• Saúde do homem: falha na orientação e procura de saúde por homens

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FONTES:

• Peter J Snyder, MD. Causes of primary hypogonadism in males. 2024. UpToDate
• Peter J Snyder, MD. Causes of secondary hypogonadism in males. 2024. UpToDate
• Peter J Snyder, MD. Clinical features and diagnosis of male hypogonadism. 2024. UpToDate
• Peter J Snyder, MD. Testosterone treatment of male hypogonadism. 2024. UpToDate