Mieloma múltiplo: sintomas, diagnóstico e tratamento

O mieloma múltiplo é uma doença hematológica maligna que afeta células na medula óssea. Essa condição é caracterizada pelo crescimento anormal dessas células, resultando na produção excessiva de proteínas e no comprometimento da hematopoiese. 

Ele é uma condição relativamente rara, representando cerca de 10% de todas as neoplasias hematológicas. A sua incidência aumenta com a idade, sendo mais comum em indivíduos acima dos 60 anos. Além disso, existe uma predisposição racial, com uma incidência maior entre afro-americanos. Outros fatores de risco são histórico familiar, exposição a agentes tóxicos e infecções virais.

O que é mieloma múltiplo?

O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica que se origina dos plasmócitos, as células responsáveis pela produção de anticorpos, que desempenham um papel fundamental no sistema imunológico. Neste tipo de neoplasia essas células sofrem transformações malignas - tornando-se células de Mott - proliferando de forma descontrolada e substituindo as células normais da medula óssea. 

Isso resulta em diversos problemas, como a produção excessiva de proteínas monoclonais (anticorpos disfuncionais), a destruição do tecido ósseo e a interferência na formação e funcionamento de outras células sanguíneas.

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Patogênese e Quadro clínico

O mieloma múltiplo surge a partir de uma mutação em plasmócitos que aumenta a capacidade de proliferação deles e inibe a apoptose. As células neoplásicas começam a produzir anticorpos anormais, conhecidos como proteínas monoclonais ou componente M, que podem ser detectados em exames laboratoriais.

A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) ou mieloma indolente, é uma forma assintomática do mieloma múltiplo, que pode evoluir ou não para a fase com alta proliferação de plasmócitos malignos e concentração elevada de proteínas monoclonais, gerando hiperviscosidade sanguínea, entre outros efeitos.

A ocupação da medula óssea pelo mieloma inibe o crescimento de outros tipos de células (glóbulos vermelhos e brancos), gerando anemia, leucopenia e trombocitopenia (maior risco de desenvolver hemorragias). O crescimento do tumor leva a destruição óssea e possivelmente a compressão da medula espinhal, provocando dor intensa, fraturas patológicas e sintomas neurológicos.

Os mecanismos pelos quais o mieloma induz lesões renais são nefropatia hipercalcêmica,  nefropatia por imunoglobulinas de cadeia leve (proteínas de Bence-Jones), hiperuricemia (inflamação gerada pelos plasmócitos neoplásicos), injúria tubular direta, desenvolvimento de amiloidose e glomeruloesclerose.

Então, o quadro clínico do mieloma múltiplo é muito variável, podendo  incluir dor óssea, fadiga, anemia, insuficiência renal, hipercalcemia, infecções frequentes, sangramento anormal e aumento do risco de fraturas.

O mnemônico CRAB ajuda a lembrar das principais alterações clínicas do mieloma:

• C: Cálcio no sangue elevado 
• R: alterações da função Renal, com ureia e creatinina elevadas
• A: Anemia e leucopenia
• B: do inglês “Bones”, para lembrar da destruição óssea

Uma lesão típica é a de crânio com aspecto de “sal e pimenta” ou “queijo suíço”.

Quando suspeitar de mieloma múltiplo?

A suspeita da neoplasia muitas vezes surge quando um paciente apresenta sintomas como dor óssea inexplicável, fadiga persistente, infecções recorrentes ou anemia sem causa aparente. Além disso, alterações nos exames laboratoriais, como aumento dos níveis de proteínas monoclonais no sangue ou na urina, podem levantar suspeitas.

Como fazer o diagnóstico?

O diagnóstico do mieloma múltiplo requer uma abordagem multidisciplinar e envolve várias etapas. Veja a seguir:

Exames laboratoriais

Os exames iniciais incluem a dosagem de proteínas monoclonais no sangue e na urina, conhecidas como eletroforese de proteínas e imunofixação. Também são realizados exames para avaliar a função renal e o perfil sanguíneo completo.

Biopsia da medula óssea

Neste procedimento, uma amostra da medula óssea é retirada e examinada microscopicamente para identificar a presença de células plasmáticas malignas. Uma biópsia com plasmocitose medular > 10% confirma o diagnóstico, quando já houver os sintomas típicos (CRAB).

Exames de imagem, como radiografias, ressonância magnética e tomografia computadorizada, são frequentemente realizados para avaliar lesões ósseas e determinar o grau de envolvimento do sistema esquelético. 

Diagnósticos Diferenciais

É importante distinguir o mieloma múltiplo de outras condições relacionadas, como a gamopatia monoclonal, o mieloma smoldering e o plasmocitoma solitário. Vamos explicar as diferenças entre eles:

Gamopatia de Waldenstron

Patogênese semelhante ao mieloma, no entanto, se estende além da medula óssea, atingindo também o tecido linfático.

Gamopatia monoclonal de significado indeterminado

Na gamopatia monoclonal, há a presença de proteínas monoclonais no sangue ou na urina, mas não ocorre a proliferação maligna das células plasmáticas, sendo uma doença assintomática. 25% dos indivíduos com essa doença desenvolvem o mieloma múltiplo no futuro e 15% desenvolvem a gamopatia de Waldenstron.

Mieloma smoldering 

O mieloma smoldering é uma condição precursora do mieloma. Nessa fase, o paciente possui níveis elevados de proteínas monoclonais, mas não apresenta sintomas clínicos. O diagnóstico de mieloma múltiplo só é feito quando há evidência de progressão da doença.

Plasmocitoma solitário

O plasmocitoma solitário é caracterizado pela presença de uma única lesão plasmocitária em um osso ou tecido mole. Diferentemente do mieloma, não envolve múltiplos sítios ósseos e não é acompanhado por outros sintomas sistêmicos.

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Quais os tratamentos?

Infelizmente o mieloma múltiplo não tem cura, mas um tratamento pode ser estabelecido visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes. As opções terapêuticas incluem quimioterapia, transplante de células-tronco hematopoiéticas, radioterapia e outras medicações que auxiliam nos sintomas.

O TCTH é uma opção para pacientes mais jovens e em boas condições de saúde. Envolve a coleta de células-tronco do paciente ou de um doador compatível, seguida de tratamento de alta dose com quimioterapia e a posterior infusão das células-tronco para repovoar a medula óssea. Este procedimento serve como alívio sintomático.

Além do tratamento direto da doença, é importante realizar o manejo das complicações, como a prevenção de infecções, o controle da dor e a correção de desequilíbrios metabólicos, como a hipercalcemia.

Conclusão

O mieloma múltiplo é uma doença hematológica complexa que afeta as células plasmáticas da medula óssea. Embora seja uma condição rara, ela pode ter consequências graves para a saúde dos pacientes. 

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado desempenham um papel crucial na melhoria da qualidade de vida do paciente. A pesquisa contínua sobre novas terapias e abordagens diagnósticas é fundamental para avançar no tratamento dessa doença e proporcionar os melhores resultados aos pacientes afetados.

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FONTES:

• Manual de Medicina Harrison – 20ª edição, 2020
• Emedicine