Analgesia e sedação na UTI: quando indicar?

Pacientes críticos em UTI, além de serem acometidos com severas doenças e, muitas vezes, dores intensas, estão submetidos a um ambiente estressante, sendo então mais propensos a agitação, frustração e ansiedade. Portanto, a analgesia e sedação são essenciais para fornecer conforto a esses indivíduos.

Visando minimizar os efeitos adversos desses analgésicos e sedativos, a iatrogenia e a quantidade de medicamentos como um todo, o profissional intensivista deve ter o conhecimento necessário para indicar a melhor opção terapêutica para esses pacientes críticos.

Tudo sobre analgesia em pacientes críticos

Quando iniciar a analgesia?

Dor é um sintoma muito comum em pacientes sob cuidados intensivos, pois além das próprias condições médicas que os acometem, frequentemente há necessidade de realizar procedimentos que causam desconforto, como inserção e retirada de drenos, cateteres e tubos traqueais. Em 30% dos casos a dor relatada é de alta intensidade.

A avaliação da dor deve ser algo rotineiro na Unidade de Terapia Intensiva, assim como verificação de sinais vitais, e, sempre que identificada em um paciente, deve ser rapidamente manejada. A qualquer sinal de agitação, devemos realizar a analgesia do paciente, sempre antes da sedação.

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Como avaliar a dor do paciente?

Outras escalas de avaliação da dor. Fonte:  Embed 

Em pacientes conscientes podemos utilizar a escala numérica ou verbal (dor ausente, leve, moderada e intensa). Tem também a Behavioral Pain Scale (BPS), mais utilizada naqueles que estão sedados ou incapazes de se comunicar. A BPS avalia 3 domínios (expressão facial, movimentação dos membros superiores e sincronia com o ventilador), cada um pontuado de 1 a 4. Caso a pontuação seja maior do que 5 (dor leve), a dor deve ser tratada.

Quais analgésicos devem ser utilizados?

Além de fármacos, devemos proporcionar aos indivíduos uma posição adequada e cuidado com tração de sondas e tubos. O simples fato de explicar ao indivíduo sobre um procedimento potencialmente doloroso é capaz de reduzir a sensação de dor. 

A terapia medicamentosa inclui analgésicos comuns, opioides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINE's). Os AINE's devem ser evitados por conta de seus efeitos colaterais como sangramento digestivo e insuficiência renal, que são potencializados no ambiente de UTI.

A analgesia deve ser feita em horários fixos (ex: de 6 em 6h), e de preferência fazer a medicação via endovenosa. Pode-se realizar também bloqueios regionais.

• Dor leve: analgésicos comuns (dipirona e paracetamol);
• Dor moderada: opioides fracos (tramadol ou codeína) ou opioides fortes em doses baixas (morfina ou fentanil). Prefere-se até utilizar opioides fortes em doses baixas do que opioides fracos em altas doses, pela maior capacidade das altas doses de gerar tolerância e dependência;
• Dor intensa: opioides fortes, com monitorização contínua.

Tudo sobre sedação em pacientes críticos

Quando iniciar?

A sedação pode ser necessária no ambiente de UTI, pois reduz o consumo de oxigênio, melhora a sincronia paciente-ventilador, induz o sono e diminui a agitação. Para esse grupo, no entanto, é recomendada uma sedação leve, com objetivo de manter o paciente desperto, calmo e colaborativo. Sedações profundas estão mais relacionadas ventilação mecânica, a maior tempo de internação, delirium e maior mortalidade.

As indicações de sedação profunda são casos de síndrome do desconforto respiratório agudo, hipoxemias refratárias, exacerbações graves de asma, controle de hipertensão intracraniana e privação do sono. A agitação muitas vezes é secundária a dores ou delirium, podendo então ser realizada analgesia e uso de haloperidol, e quando não resolver, pode-se fazer a sedação com dexmedetomidina.

Como avaliar a sedação?

Na UTI deve-se estar atento ao grau de sedação do paciente. Para garantir que fique desperto, calmo e colaborativo utiliza-se escalas, como a SAS (sedation-agitation scale) e a RASS (Richmond agitation-sedation scale). O ideal é que o score seja entre -2 e +1 no RASS ou score 3 no SAS.

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Quais sedativos podem ser utilizados?

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos inibem impulsos neuronais através da ligação com receptores GABA, tendo atividade sedativa, ansiolítica e anticonvulsivante. Possuem efeito sinérgico analgésico-sedativo com opioides, podendo utilizar doses mais baixas de ambos quando administrados juntos. O midazolam é o fármaco dessa classe mais utilizado na UTI.

Podem ocasionar reações paradoxais, como agitação e agressividade, principalmente em indivíduos com idade avançada, doenças neurológicas e psiquiátricas. Seu uso com intuito sedativo por tempo prolongado (mais de 3 dias) está relacionado a quadros de delirium e abstinência.

Propofol

O propofol, com nome comercial Diprivan, é frequentemente utilizado em unidades de terapia intensiva e atua na sedação através do aumento da atividade GABA no sistema nervoso, o que interrompe a transmissão neural. É de curta duração e promove um despertar rápido, sem "efeito ressaca". O propofol associa-se a uma pequena redução do tempo de ventilação mecânica e menor mortalidade, quando comparado ao midazolam.

Os possíveis efeitos colaterais são hipotensão, bradicardia, hipotonia, depressão respiratória e alucinações. Além disso, quando altas doses são administradas por tempo prolongado, pode ocorrer a síndrome da infusão do propofol (acidose metabólica, hiperlipidemia, arritmias e parada cardiorrespiratória).

Dexmedetomidina

É um fármaco da classe de agonistas alfa-2-centrais, que tem como vantagem não causar depressão respiratória e permitir um despertar rápido. Por inibir a atividade simpática, pode causar hipotensão e bradicardia. Em comparação ao midazolam, tem menor incidência de delirium, mas em comparação com o propofol, tem maior incidência de bradicardia.

Conclusão

A analgesia e sedação são fatores importantes para promover o melhor conforto para pacientes em ambiente de UTI. O médico e a equipe de enfermagem devem estar a escalas álgicas, como o BPS e as escalas de RASS ou SAS, para alcançar os níveis ideais de analgesia e sedação (preferencialmente leve).

A escolha do analgésico e sedativo irá depender de cada caso, intensidade da dor de cada paciente e suas comorbidades. No entanto, entre os sedativos, há preferência pelos não benzodiazepínicos, como o propofol e a dexmedetomidina, pois estão relacionados a menor tempo de internação e menor incidência de delirium.

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FONTE:

• Medicina Intensiva, Abordagem Prática FMUSP 5ª edição 2022