Anemia hipoproliferativa: causas, sintomas e diagnóstico diferencial

Anemia é definida como um valor de hemoglobina presente nas hemácias menor do que o parâmetro mínimo de referência para o paciente, podendo ser justificada por uma maior taxa de hemólise, hemorragias ou menor produção medular. Neste último caso, é de extrema importância a realização do diagnóstico diferencial, pois diversas etiologias podem se manifestar a partir de uma anemia hipoproliferativa.

O que é anemia hipoproliferativa?

A anemia hipoproliferativa é caracterizada com a presença de níveis baixos de reticulócitos (< 50.000/mm³) em um paciente já com anemia diagnosticada. Isso porque, devido à presença de atividade medular na formação de células sanguíneas, desde as mais imaturas até a linhagem final, em quadros anêmicos deve haver uma resposta medular, ou seja, aumento da eritropoiese. Nesse sentido, o número de reticulócitos deveria ser aumentado, mas devido às etiologias possíveis é estabelecido um contexto de hipoproliferação medular.

Fisiologia da Eritropoiese

Para compreender a anemia hipoproliferativa é necessário revisar a fisiologia. A eritropoiese é o nome dado ao processo de síntese, maturação e liberação de células da linhagem vermelha pela medula óssea. Para isso, tal estrutura está constantemente em sinergia com os outros sistemas do corpo para identificar cenários de maior ou menor necessidade de esforço. 

Nesse sentido, a eritropoietina (produzida pelos rins em hipóxias) é um forte estimulador medular, além da presença de ferro, vitamina B12 e ácido fólico, os quais são essenciais para a formação da hemoglobina (Hb) e do DNA dos eritroblastos, respectivamente.

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Quais as causas da anemia hipoproliferativa e quais os seus tipos?

Para um comprometimento funcional medular, deve-se ter um acometimento direto de seus componentes celulares ou redução de estímulo. Ou ainda, menor concentração de componentes para formação de hemoglobina/hemácias. Dessa forma, as suas etiologias podem ser divididas dessa forma:

Redução do tecido hematopoiético

Aplasia ou hipoplasia medular

Transformação do tecido celular intramedular por tecido gorduroso. Pode ser idiopático (70%) ou induzido (toxinas, medicamentos, produtos químicos), e cursa com pancitopenia. A Anemia de Fanconi e Síndrome de Shwachman-Diamond são dois exemplos. 

Aplasia pura de série vermelha (APSV) 

Ocorre apenas a redução de hemoglobina. Além disso, pode estar associada com infecção por Parvovírus B19, HIV, CMV ou vírus da hepatite.

Síndromes Mielodisplásicas (MSD) 

Nas Síndromes Mielodisplásicas ocorre defeito clonal nas células tronco cursando com pancitopenia. Tais pacientes têm maior risco de leucemia aguda

Invasão medular com substituição do tecido por fibrose

É típica de neoplasias, leucemias e metástases. Resulta em insuficiência medular com liberação de dacriócitos (hemácias em lágrima) e eritroblastos/granulócitos jovens.

Além de ter a redução do tecido hematopoiético como causa da anemia hipoproliferativa, outras etiologias estão listadas abaixo:

• Falta de Eritropoietina: relacionado com lesão renal aguda
• Falta de componentes essenciais para eritropoiese: deficiência de ferro, Vitamina B12 e Ácido Fólico (anemias carenciais)
• Anemias de doenças crônicas ou de inflamação: associadas com infecções bacterianas, virais ou fúngicas. Em doenças crônicas, raramente encontra-se Hb < 8 g/dL.

Sintomas da anemia hipoproliferativa

Devido à diversidade etiológica de anemias hipoproliferativas, suas manifestações clínicas são variadas e de acordo com a causa. Apesar disso, alguns sintomas comuns podem ser encontrados em pacientes anêmicos, como astenia, fadiga e palidez. 

Isso porque, devido à função comprometida de transporte de oxigênio pela hemoglobina e menor número de hemácias, há uma redução na produção de energia celular, bem como de irrigação tecidual. Para alguns tipos, certas manifestações clínicas podem ser exclusivas:

Anemia ferropriva

Queilite angular, alterações ungueais (estrias longitudinais e unha em colher), perversão do apetite (pica) - como desejo de comer reboco de parede, tijolo, gelo, arroz cru e alimentos crocantes fazem parte das manifestações clínicas exclusivas da anemia ferropriva.

Anemia por deficiência de Vitamina B12 (anemia perniciosa)

São sintomas característicos da anemia por deficiência de B12 a deficiências neurológicas - a exemplo de parestesia em bota e luva - fraqueza muscular, reflexo de babinsky positivo, perda de controle vesical e fecal (consequentes da desmielinização da substância branca na medula espinal).

Anemia de Fanconi

Dentre outros sintomas, fazem parte da anemia de Fanconi a baixa estatura, micrognatia, microcefalia e hipertelorismo.

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Como deve ser realizado o diagnóstico?

Inicialmente, é preciso identificar a presença do quadro de anemia e, para isso, deve-se considerar o nível de hemoglobina do paciente e o valor mínimo de referência. Em seguida, a identificação de número absoluto de reticulócitos < 50.000/mm³ confirma a anemia hipoproliferativa. Contudo, visando o diagnóstico mais preciso, o uso do Volume Corpuscular Médio (VCM) é considerado o melhor parâmetro como “guia diagnóstico”, uma vez que permite a exclusão rápida de outras etiologias similares.

Tratamento da anemia hipoproliferativa

Considerando fatores epidemiológicos, as anemias carenciais merecem maior destaque devido sua maior prevalência. Nesse sentido, a reposição dos componentes em carência é crucial para a resolução da anemia, contudo deve haver uma pesquisa concomitante para identificação de sua causa, seja ela orgânica ou social. 

Em contrapartida, para os outros tipos a confirmação diagnóstica é de extrema importância, uma vez que o tratamento por vezes envolve condutas mais invasivas como transplante de medula óssea (TMO) e quimioterapias, podendo estar associado com métodos de suporte e tratamento de infecções.

Vale salientar que pacientes com anemia megaloblástica em deficiência de B12 não devem fazer uso de folato como teste terapêutico, uma vez que podem exacerbar ou iniciar os sintomas neurológicos.

Conclusão

As anemias hipoproliferativas não são incomuns nas consultas médicas uma vez que as carenciais têm maior incidência em algumas regiões do país. Contudo, é de extrema importância a realização de um bom diagnóstico diferencial uma vez que patologias e síndromes graves podem estar associadas e, portanto, necessitando de acompanhamento e tratamento mais especializados para maior sobrevida dos pacientes.

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FONTES:

• Martins MDA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho E. Clínica Médica, Volume 3: Doenças Hematológicas, Oncologia, Doenças Renais. (2nd edição). [Digite o Local da Editora]: Editora Manole; 2016.
• Diagnostic approach to anemia in adults - UpToDate
• Visão geral da diminuição da eritropoiese - MSD Manuals