A doença arterial coronariana (DAC) é uma das doenças mais relevantes do século XXI devido a sua alta morbimortalidade. Isso porque as doenças cardiovasculares são a principal causa de óbito em todas as faixas etárias no Brasil, sendo atribuídas a 80% dos óbitos em indivíduos com 65 anos ou mais.
Epidemiologia e Fisiopatologia da doença arterial coronariana crônica
Estima-se que a dor anginosa, característica da DAC, esteja presente entre 12% e 14% dos homens e entre 10% e 12% das mulheres. Tem como importantes fatores de risco a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a síndrome metabólica e a obesidade. Bem como a diabetes mellitus e a dislipidemia. Esses fatores de risco propiciam o surgimento da doença aterosclerótica.
Dessa forma, o evento inicial da doença aterosclerótica é a lesão endotelial, que tem a hipercolesterolemia como o principal fator envolvido em sua patogênese. Isso porque, o LDL-c se difunde pelas paredes das artérias coronárias, sofrendo oxidação e desencadeando importante resposta inflamatória no endotélio.
Posteriormente, o LDL-c oxidado é absorvido pelos macrófagos, que se tornam macrófagos espumosos, promovendo o desenvolvimento de núcleos lipídicos envolvidos por células musculares lisas e tecido fibrótico. Desse processo surge a placa aterosclerótica, que pode ser estável ou instável.
A placa aterosclerótica estável apresenta núcleo fibroso espesso, pequeno núcleo lipídico e poucas células inflamatórias. Seu crescimento é lento, evoluindo ao longo dos anos e, quando provoca sintomas (obstrução > 70% do lúmen das artérias epicárdicas), comumente são característicos da angina estável.
Já a placa instável apresenta baixo conteúdo fibroso e maior conteúdo lipídico e de células inflamatórias. O processo inflamatório na periferia da placa promove liberação de metaloproteinases, que digerem o conteúdo fibrótico da placa e aumentam as chances de ruptura, provocando o surgimento da síndrome coronariana aguda.
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Quadro clínico da doença arterial coronariana crônica
A doença arterial coronariana é caracterizada pela dor anginosa, que surge quando há acometimento de pelo menos uma artéria epicárdica. A dor anginosa comumente apresenta-se como uma dor ou desconforto em região torácica, epigástrica ou mandibular. Ou ainda, nos ombros ou dorso de membros superiores.
E mais, a angina estável é desencadeada ou agravada pela atividade física e/ou estresse emocional. E ainda, é atenuada pelo repouso ou uso de nitratos. Além disso, é comumente descrita como uma dor “sufocante”, “em queimação” ou em “peso”, sendo raramente referida como uma dor “em pontada”. Para mais, não tem relação com decúbito ou com a respiração.
Para mais, a angina deve ser graduada de acordo com sua gravidade, podendo ser classificada como em classe I a IV. Observe a tabela abaixo com os critérios da Sociedade Canadense Cardiovascular para graduação da angina.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico da doença arterial coronariana crônica pode ser obtido a partir de dados clínicos, através da caracterização da dor torácica em não anginosa, anginosa típica ou atípica, bem como da idade e o sexo do paciente, de acordo com os critérios de Diamond/Forrester. Observe a tabela abaixo.
Assim, a partir da tabela acima, os pacientes são classificados quanto ao risco de doença arterial coronariana crônica em:
- 1) Probabilidade baixa para DAC (<10%);
- 2) Probabilidade intermediária para DAC (10 a 90%);
- 3) Alta probabilidade para DAC (>90%).
A investigação diagnóstica do paciente varia de acordo com essa classificação. Dessa forma, nos pacientes com baixa probabilidade de DAC, realizam-se testes adicionais para procura de causas não cardíacas para a dor torácica. Já nos pacientes com alta probabilidade, prossegue-se a investigação, realizando-se a estratificação de risco desse paciente.
Por fim, em pacientes com probabilidade intermediária, faz-se necessária a realização de exames subsequentes, como o teste ergométrico, o ecocardiograma de estresse, a cineangiocoronariografia (CATE) ou a ressonância magnética cardiovascular. Sendo o teste ergométrico o exame mais utilizado para confirmação diagnóstica, prognóstica e para a definição da conduta terapêutica na angina estável.
Para mais, apesar da aterosclerose ser a principal causa de angina, a investigação diagnóstica deve visar excluir outras causas de isquemia miocárdica. São exemplos dessas a hipertermia, o hipertireoidismo e a anemia. E ainda, a pneumonia, a HAS não controlada e a descarga simpatomimética secundária ao uso de cocaína, sendo essa última uma importante causa de síndrome coronariana aguda em pacientes jovens.
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Qual o tratamento?
Os principais objetivos no tratamento da doença arterial coronariana crônica são a prevenção do infarto agudo do miocárdio, a redução da mortalidade e a atenuação dos sintomas anginosos. Dessa forma, o tratamento abrange medidas farmacológicas e não farmacológicas. Neste texto, abordaremos as medidas farmacológicas.
Tratamento para reduzir o risco de síndrome coronariana aguda
O ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser prescrito para todos os pacientes com DAC e que não apresentem contraindicações ao seu uso. Isso porque, apresenta efeitos antitrombóticos, e atua através da inibição da ciclo-oxigenase-1, bloqueando a síntese do tromboxano A2. Entretanto, são contraindicações ao AAS a alergia ou intolerância ao medicamento, sangramento ativo, hemofilia e úlcera péptica ativa.
Já o clopidogrel e a ticlopidina, antagonistas da ativação plaquetária, são os medicamentos indicados para indivíduos que tenham contraindicação absoluta ao AAS, bem como em associação ao AAS após a intervenção com stents. Atuam reduzindo os níveis de fibrinogênio circulante e bloqueando os receptores de glicoproteína IIb/IIIa e, dessa forma, impedindo a ligação do fator de von Willebrand.
Os anticoagulantes, como a varfarina, são associados ao ácido acetilsalicílico em pacientes com alto risco trombótico. Entretanto, deve-se ter cuidado com o maior risco para acidentes vasculares hemorrágicos. E mais, também podem ser indicados em casos de completa intolerância à aspirina.
Além disso, sabe-se que a redução do LDL-c com medicamentos hipolipemiantes reduz o risco cardiovascular em pacientes com DAC. Por isso, as estatinas são frequentemente prescritas. Para indivíduos com alto risco cardiovascular, as metas de colesterol são LDL-c < 70mg/dL e não HDL-c < 100 mg/dL. Já para aqueles com risco intermediário, recomenda-se LDL-c < 100mg/dL e colesterol não HDL-c < 130 mg/dL.
Para mais, o uso de fibratos está indicado para pacientes com hipertrigliceridemia com falha das mudanças de estilo de vida ou com os níveis de triglicerídeos > 500 mg/dL. E ainda, o uso de medicamentos inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA) são recomendados para pacientes com DAC e disfunção ventricular, e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus.
Tratamento para reduzir sintomas e mortalidade
1ª Linha: betabloqueadores e nitrato de ação rápida
Os bloqueadores beta-adrenérgicos (BB) são o tratamento de primeira linha da angina estável. Isso porque apresentam benefícios para a redução da mortalidade e na redução de eventos cardíacos isquêmicos. Para mais, atuam reduzindo a contratilidade cardíaca, bem como a atividade ectópica ventricular. E mais, aumentam a reperfusão miocárdica através do aumento do tempo de diástole.
Já os nitratos sublinguais aliviam os sintomas anginosos em 1 a 3 minutos, devido ao seu efeito venodilatador. Atuam reduzindo a pós-carga e promovendo a dilatação das artérias epicárdicas, efeito esse que perdura por 30 a 45 minutos. É indicada a administração de 5mg de isossorbida, ou 10mg de propatilnitrato, por via sublingual.
Além do controle sintomático, os nitratos sublinguais também podem ser utilizados profilaticamente em atividades que sabidamente provocam angina, como antes da relação sexual ou em situações de estresse emocional.
Por fim, os inibidores do sistema renina-angiotensina (iECA/BRA) devem ser prescritos para pacientes com disfunção ventricular após infarto agudo do miocárdio, e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus. Prescreve-se primeiramente o iECA, substituindo essa medicação pelo BRA quando o paciente apresenta alguma intolerância (ex.: tosse).
2ª linha: bloqueadores de canal de cálcio, trimetazidina ou ivabradina
Os bloqueadores de canal de cálcio (BCC) têm como principal efeito farmacológico o relaxamento da musculatura lisa, bem como a redução da pós-carga e efeito inotrópico negativo, reduzindo assim o consumo do oxigênio. Prefere-se o uso de medicamentos diidropiridínicos, uma vez que atuam relaxando a musculatura lisa vascular, e não modificam a condução atrioventricular, aumentando a frequência cardíaca.
Assim, os BCCs diidropiridínicos são recomendados para pacientes com angina estável sintomática em uso de beta-adrenérgicos. Entretanto, estão contraindicados na presença de disfunção ventricular.
Por outro lado, os BCC não-diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) podem ser utilizados em pacientes com angina estável e com contraindicação ao uso de beta-bloqueadores. Entretanto, seu uso associado aos BB deve ser evitado, devido ao risco de bradicardia grave.
Já a trimetazidina é um medicamento com efeitos anti-isquêmicos e que não interfere na hemodinâmica cardiovascular. Dessa forma, a pressão arterial ou frequência cardíaca permanece inalterada seja durante o repouso ou esforço físico. Por isso, a trimetazidina pode ser utilizada como monoterapia, ou em associação a outras medicações.
Por fim, a ivabradina é uma droga que atua exclusivamente na redução da frequência cardíaca. Pode ser utilizada em associação com os beta-adrenérgicos, bem como em substituição a eles, quando o paciente não tolera esse medicamento e, por fim, em pacientes diabéticos, uma vez que não interfere no metabolismo da glicose.
3ª linha: nitratos de ação prolongada
Apesar de amplamente utilizado para tratamento sintomático da doença arterial coronariana crônica, os nitratos de ação prolongada pioram a disfunção endotelial já presente no processo fisiopatológico da DAC. Por isso, seu uso deve ser restrito a pacientes com angina não controlada pelo BB ou BCC, ou em associação ao BCC para o controle sintomático da angina vasoespática.
4ª linha: alopurinol
O alopurinol é um inibidor da xantina oxidase, atuando diretamente na redução dos níveis de ácido úrico em pacientes com gota. Entretanto, também apresenta propriedades anti-anginosas e, por isso, está indicado em pacientes com angina estável sintomática em uso de terapia antianginosa máximamente tolerada.
Conclusão
A doença arterial coronariana crônica é uma condição muito comum, especialmente em pacientes idosos. Por isso, seu reconhecimento é de fundamental importância, porque o tratamento sintomático deve ser instituído para a melhora da qualidade de vida, quando necessário, e o paciente deve receber as devidas medidas de prevenção para evitar o desencadeamento da DAC aguda.
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