A diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) é uma das doenças mais comuns no mundo que pode gerar alta morbidade nos indivíduos que a possuem. É uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia secundária à resistência à insulina, mas pode levar a diversas complicações cardiovasculares, com desfechos muito desfavoráveis, como amputações, perda da visão, infarto e morte.
A DM 2 surge habitualmente em indivíduos maiores de 40 anos, mas têm-se observado aumento nos jovens. O número de adultos acometidos tem triplicado nas últimas duas décadas. Além da idade e histórico familiar, outros fatores de risco são obesidade, sedentarismo, etnia negra, hipertensão, diabetes gestacional ou crianças nascidas com baixo peso.
O que é Diabetes Tipo 2?
A diabetes tipo 2, também conhecida como diabetes não insulinodependente, é uma forma de diabetes caracterizada por resistência à insulina e deficiência relativa de insulina. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas que regula a quantidade de açúcar no sangue, permitindo que as células captem e utilizem a glicose para obter energia.
Fisiopatologia da Diabetes Tipo 2
A fisiopatologia da diabetes tipo 2 envolve uma complexa interação de fatores genéticos, ambientais e estilo de vida. A seguir, estão explicações para o surgimento da resistência insulínica e do quadro clínico da diabetes.
A glicose é a fonte energética necessária em todas as células do organismo, e para que adentre estas células, necessita do auxílio do transportador GLUT. A função principal da insulina é transportar a glicose presente na corrente sanguínea para dentro das células (através do aumento de GLUT) e armazenar o excesso em forma de glicogênio e tecido adiposo (gordura).
Quando há uma quantidade excessiva de tecido adiposo, um processo inflamatório é desencadeado para impedir seu crescimento, desenvolvendo assim a resistência à insulina. No entanto, isso interfere em todos os tecidos do corpo, e há a diminuição do GLUT, o que impede a chegada da glicose às células.
Com menor aporte energético, às células mandam sinais para estímulo de gliconeogênese, com liberação de produtos indesejáveis como ácido lático e corpos cetônicos, que, quando em grande quantidade, podem gerar cetoacidose diabética (apesar de ser mais comum em pacientes com diabetes tipo 1, também pode ocorrer na DM 2).
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Quadro clínico
Os sintomas clássicos da diabetes se manifestam pelos "4 P's":
- Poliúria: decorrente do aumento da osmolaridade da urina - glicosúria - que "puxa" mais água para os túbulos renais;
- Polidipsia: devido à poliúria e aumento da viscosidade sanguínea;
- Polifagia: como a glicose não consegue adentrar nas células, estas enviam estímulos para o aumento de hormônios orexígenos e da gliconeogênese; e
- Perda de peso: a gliconeogênese leva a quebra de proteínas e lipídeos.
Em casos de diabetes descompensada, devido à glicotoxicidade, pode haver disfunção de neurotransmissores (neuropatia diabética) e destruição de células beta pancreáticas, com consequente deficiência de insulina.
O nível alto de glicose circulante contribui para o enrijecimento precoce das artérias, com menos vasodilatação, podendo levar a hipertensão arterial. A hiperglicemia também leva ao aumento da viscosidade sanguínea, com consequente redução do fluxo e maior risco de desenvolvimento de trombos. A diminuição do fluxo também interfere no deslocamento de leucócitos, gerando um “atraso” do sistema imunológico, podendo acarretar em cicatrização deficiente.
Cerca de metade dos pacientes com DM 2 são assintomáticos, o que pode dificultar o diagnóstico, pela falta de procura do atendimento médico. Nos sintomáticos, o quadro clínico pode variar, mas geralmente incluem os “4P’s”, poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso, além de fadiga, cicatrização lenta de feridas, noctúria, tontura e disfunção erétil. Em mulheres, também é comum a candidíase de repetição.
A longo prazo, a diabetes tipo 2 pode levar a complicações graves. As complicações macrovasculares são doença arterial coronariana, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte súbita. As microvasculares são as específicas da DM, como a neuropatia diabética, nefropatia diabética, retinopatia diabética, que são as causadoras de amputações, doença renal crônica e cegueira.
Nefropatia diabética
Nos rins, a quantidade excessiva de glicose pode gerar uma sobrecarga nos glomérulos e tornar os mecanismos de autorregulação da taxa de filtração menos eficazes. Com o tempo, desenvolve-se a nefropatia diabética, caracterizada por uma hiperfiltração, seguida de hipofiltração e, em estágios mais avançados, albuminúria e falência renal. A diabetes é a principal causa de doença renal crônica com necessidade de hemodiálise.
Retinopatia diabética
Outro problema que a hiperglicemia pode gerar é a toxicidade dos pericitos, células presentes nos vasos capilares da retina, caracterizando a retinopatia diabética, que inicialmente pode ser assintomática, mas à medida que a doença progride há redução da acuidade visual e possivelmente amaurose (cegueira).
Acantose nigricans
Um sinal da resistência insulínica é a acantose nigricans, um escurecimento da pele em dobras cutâneas (axilas, pescoço, barriga, cotovelo e joelho). Isso ocorre pois os melanócitos (concentrados nas regiões de dobras) possuem diferentes receptores da insulina, que não possuem resistência ao hormônio, e então há grande estímulo de produção de melanina, com consequente escurecimento cutâneo.
Neuropatia diabética
A neuropatia diabética interfere nos nervos somáticos e autossômicos, levando a diminuição de sensibilidade em membros (perda de percepção de lesões nas mãos e nos pés – pé diabético) e equivalente anginoso em caso de infarto (dor não característica ou ausente). Também leva a uma gastroparesia, com sintomas de plenitude pós-prandial, náusea, vômitos, constipação e diarreia.
Como realizar o diagnóstico?
O diagnóstico da diabetes tipo 2 é baseado na avaliação dos níveis de glicose no sangue, seja por glicemia de jejum ≥ 126, HbA1c ≥ 6,5% (hemoglobina glicada) ou TOTG (teste oral de tolerância à glicose). Havendo 2 exames diferentes alterados ou 1 exame alterado em duas ocasiões, confirma-se o diagnóstico.
A HbA1c reflete a média de glicose plasmática durante os últimos 2 a 3 meses (tempo de sobrevida das hemácias), então quanto maior a concentração e maior o período de contato, maior a porcentagem. Como 50% dos pacientes diabéticos são assintomáticos, recomenda-se o rastreio da DM em todos os indivíduos > 45 anos, ou em crianças/adultos com sobrepeso ou uso prolongado de glicocorticóides.
Os alvos terapêuticos para os pacientes com diabetes tipo 2 são uma HbA1c < 7%, uma glicemia pré-prandial entre 80 e 130 e pós-prandial <180. Em idosos isso varia, podendo a HbA1c ter um valor até 8,5% e uma glicemia pré-prandial entre 90 e 150. Podemos definir uma remissão da diabetes se a glicemia de jejum for <100 e a HbA1c <6,5% por 1 ano, na ausência de uso de medicamentos.
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Tratamento e acompanhamento da diabetes tipo 2
O tratamento da diabetes tipo 2 visa controlar os níveis de glicose no sangue e prevenir complicações a longo prazo. O manejo inclui uma combinação de mudanças no estilo de vida, medicamentos (biguanidas e hipoglicemiantes) e, em alguns casos, insulina. As mudanças no estilo de vida são fundamentais e envolvem uma alimentação saudável, atividade física e perda de peso.
Antidiabéticos orais, como biguanidas (metformina), sulfonilureias (gliclazida), tiazolidinedionas, inibidores de SGLT2 (empagliflozina), inibidores da alfa-glucosidase (acarbose), agonistas de GLP-1 (liraglutida) e inibidores da DPP-4 são frequentemente prescritos para melhorar a sensibilidade à insulina e controlar os níveis de glicose.
A metformina 1,5-2g/d é a primeira escolha, pois é de fácil acesso e está pouco associada a episódios de hipoglicemia. Se após 3 meses de uso, junto com MEV o controle glicêmico não estiver ideal (HbA1c > 7%), recomenda-se associar a outros antidiabéticos. Em pacientes com doença renal, utilizar 1g/d, no entanto, caso o Clearence Creatinina < 45 será preciso suspender.
O uso da insulina está indicado quando a HbA1c estiver > 9%, paciente sintomático com glicemia >200 ou meta não atingida após uso de 3 antidiabéticos orais. Existem vários esquemas de utilização, porém, pode-se iniciar com a insulina NPH (longa/intermediária duração) em dose única diária e, conforme necessário, for adicionando mais doses ou uma insulina de ação rápida (insulina regular).
As insulinas NPH e regular são as disponíveis no SUS, e são as de origem humana. Outras opções são as insulinas sintéticas, geralmente de maior custo, que podem ser indicadas em casos específicos. Exemplos de ação ultrarrápida são: as insulinas Lispro e Asparte; e de longa ação: glargina, degludeca e detemir.
Além disso, o acompanhamento regular é crucial para o controle da diabetes tipo 2. Os pacientes devem monitorar seus níveis de glicose, seguir um plano de tratamento e realizar exames de rotina para verificar a função renal (anualmente), oftalmológica (fundoscopia anual em pacientes sem RD, semestral se já possuir algum grau de RD e trimestral se for gestante) e cardiovascular.
Conclusão
A diabetes mellitus tipo 2 é uma condição crônica que afeta a capacidade do corpo de regular os níveis de glicose no sangue. A fisiopatologia envolve resistência à insulina e deficiência relativa de insulina, com fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida desempenhando um papel na sua ocorrência.
O diagnóstico é baseado na avaliação dos níveis de glicose no sangue, e o tratamento envolve mudanças no estilo de vida, antidiabéticos orais e, em alguns casos, insulina. O acompanhamento regular é essencial para evitar complicações a longo prazo.
É importante que os pacientes com diabetes tipo 2 trabalhem em estreita colaboração com profissionais de saúde para gerenciar sua condição de forma eficaz e reduzir o risco de complicações. A conscientização sobre o problema e a promoção de estilos de vida saudáveis são cruciais para enfrentar esse desafio de saúde global.
Continue aprendendo:
- Associação entre esteatose e fibrose hepática com o grau de sensibilidade à insulina em pacientes com obesidade grave e diabetes tipo 2 - um estudo transversal
- Dislipidemia: o que é, causas, tipos e tratamento
- Diabetes Mellitus: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
FONTES:
- Endocrinologia Clínica Vilar 7ª edição
- Harrison Manual de Medicina 20ª edição
- Sociedade Brasileira de Diabetes
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