Hipertensão renovascular: causa, diagnóstico e tratamento

A hipertensão renovascular é uma causa importante de hipertensão secundária, mas, felizmente, é uma das mais potencialmente corrigíveis. Sua incidência nos pacientes com hipertensão leve é baixa: menos de 1% dos casos. Todavia, a incidência é maior nos pacientes com hipertensão aguda, grave ou refratária. O estudo sobre essa condição é bastante importante para que um diagnóstico correto e precoce aconteça, para a prevenção de complicações graves, como insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral.  

O que é a hipertensão renovascular?

A hipertensão renovascular diz respeito a um aumento da pressão arterial decorrente de uma oclusão parcial ou total de uma ou mais artérias renais ou dos seus ramos.

O acontecimento dessa oclusão resulta na diminuição do fluxo sanguíneo, levando a uma ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), o que resulta em aumento da pressão arterial como tentativa de restaurar o fluxo normal para os rins. O aumento dessa pressão leva ao surgimento da hipertensão arterial sistêmica nos pacientes, e se não tratada rapidamente, até mesmo insuficiência renal. 

Causas da hipertensão renovascular

A hipertensão renovascular é causada por dois fatores principais: Aterosclerose (em torno de 80% dos casos) e displasia fibromuscular (em torno de 20% dos casos). Outras possíveis causas, porém raras, são: embolia, trauma, compressão intrínseca do pedúnculo renal por tumores e ligadura inadvertida durante cirurgia. 

É importante estar atento também que, enquanto a aterosclerose acomete mais homens com mais de 50 anos, a displasia fibromuscular é mais vista em mulheres jovens. 

Fisiopatologia da hipertensão renovascular 

O início da hipertensão renovascular se dá por um processo de estenose da artéria renal. Como já foi dito, esse processo de estenose pode acontecer mediante duas causas principais: a aterosclerose, que nada mais é do que o acúmulo de placas de gordura nas paredes das artérias, e a displasia fibromuscular, condição menos frequente em que resulta no crescimento anormal da parede arterial. 

A displasia fibromuscular pode ocorrer em várias camadas da artéria, sendo a mais comum o processo de displasia na artéria média. Nesse tipo de displasia, a proliferação celular irá resultar em uma formação de segmentos de estenose alternados com dilatações aneurismáticas, simulando uma aparência de “cordão de contas” nas imagens angiográficas. 

A redução do fluxo sanguíneo renal provoca a ativação da cascata do SRAA. A produção da angiotensina II provoca vasoconstrição sistêmica, enquanto que o aumento da aldosterona promove a retenção de sódio e água nos rins, aumentando o volume sanguíneo. Assim, tanto o aumento da angiotensina II como da aldosterona promovem um aumento sistêmico da pressão arterial. 

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Quais os sintomas? 

A hipertensão renovascular, na maioria dos casos, é assintomática. Um sinal, entretanto, que é patognomônico seria o achado de um sopro sistólico-diastólico no epigástrio, muitas vezes transmitido para um ou ambos os quadrantes e até para o dorso. Porém, trata-se de um sinal encontrado em apenas 50% dos casos de displasia fibromuscular, enquanto que, nos casos de aterosclerose, é bastante raro de ser visto. 

Dessa forma, a suspeita de hipertensão renovascular deve ocorrer nas seguintes situações: 

• Hipertensão grave ou resistente. A hipertensão deverá ser classificada como resistente quando, mesmo mediante o uso concomitante das doses adequadas dos 3 agentes anti-hipertensivos de diferentes classes, ela persista sem melhoras. Nesse caso, teremos indícios para suspeitar que a causa da hipertensão seja secundária, e não primária 
• Aumento recente ou maior instabilidade da pressão arterial em pacientes que antes apresentavam valores estáveis 
• A hipertensão já começa em um estado grave, com valores sistólicos superiores a 180 mmHg 
• piora inexplicável da função renal 
• O paciente não parece ter outra causa de hipertensão secundária, como doença renal primária, feocromocitoma ou aldosteronismo primário. 

ATENÇÃO! Apesar de mais raro, a hipertensão renovascular pode surgir como consequência de trauma em flanco ou no dorso. Assim, a presença desses sinais, somado a uma história de dor, ou não, nesta região, pode ser outro indício desse tipo de hipertensão secundária. 

Diagnóstico da hipertensão renovascular 

Os testes para diagnóstico de hipertensão renovascular são considerados procedimentos invasivos que podem trazer danos aos pacientes. Por isso, é importante que eles sejam feitos apenas para aqueles que têm uma alta probabilidade de se beneficiar. Para isso, deve ser levado em consideração os critérios de suspeição mencionados anteriormente. 

O padrão-ouro para o diagnóstico de estenose da artéria renal é a arteriografia renal. Porém, como é conhecido que se trata de um teste bastante invasivo, outros testes podem ser avaliados como alternativas razoáveis para fins de diagnóstico. São eles: Ultrassonografia Doppler duplex; angiografia tomográfica computadorizada e a angiografia por ressonância magnética. 

A USG dúplex com doppler irá avaliar o fluxo sanguíneo renal, conseguindo ajudar na identificação de possível estenose significativa nas artérias renais principais. Contudo, a acurácia é reduzida quando a estenose ocorre em ramos, além de ser um exame demorado e tecnicamente difícil de ser realizado. 

A angiografia por RM, por sua vez, é um exame mais preciso que a USG. Além disso, existia muita preocupação com o uso de radiocontraste em pacientes com insuficiência renal. Porém, a utilização do gadolínio tipo 2 não é relacionada com a ocorrência de fibrose sistêmica nefrogênica e são amplamente utilizados. 

Por fim, dentre os métodos não invasivos, a angiografia por TC também apresenta alta sensibilidade e especificidade, que possibilitam imagens excelentes para casos de doenças renovasculares relacionadas à aterosclerose, mas com menos precisão para doenças fibromusculares. 

Se o teste não invasivo for inconclusivo, porém as suspeitas clínicas forem altas para hipertensão renovascular, a arteriografia renal convencional passa a ser indicada

Como é feito o tratamento da hipertensão renovascular? 

A princípio, todos os pacientes deverão passar por um tratamento intensivo da hipertensão. Os medicamentos de escolha são os medicamentos convencionais para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica: IECA/ BRA; diuréticos; betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio.

Para pacientes com hipertensão renovascular por displasia fibromuscular e de etiologia aterosclerótica de difícil controle por métodos convencionais ou que venha apresentando perda de função renal, é indicado o tratamento por meio da angioplastia. A angioplastia com balão é geralmente feita para os casos de displasia fibromuscular, enquanto que a angioplastia com stent seria reservada para causas ateroscleróticas complicadas. 

Para mais, nos casos mais graves e que não responderam aos tratamentos anteriores, ainda pode ser feita a revascularização cirúrgica para redirecionar o fluxo sanguíneo ao redor da artéria bloqueada. 

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Conclusão 

A hipertensão renovascular é uma forma significativa de hipertensão secundária, sendo uma das causas mais potencialmente tratáveis, embora sua incidência seja baixa em casos de hipertensão leve. O diagnóstico precoce é essencial para prevenir complicações graves como insuficiência renal, cardíaca e acidente vascular cerebral. 

A principal causa é a aterosclerose, seguida pela displasia fibromuscular, e a doença pode ser diagnosticada através de arteriografia renal ou métodos não invasivos como ultrassonografia Doppler e angiografia. O tratamento inclui medicamentos convencionais para hipertensão e, em casos mais graves, procedimentos como angioplastia ou revascularização cirúrgica.

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FONTES:

• Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344:431.
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•  Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48(4):1332-1337. doi:10.1038/ki.1995.418
• Dworkin LD, Cooper CJ. Prática clínica. Estenose da artéria renal. N Engl J Med 2009; 361:1972.