Insuficiência cardíaca crônica: fisiopatologia, causas e tratamento

Devido ao desenvolvimento de novos hábitos alimentares prejudiciais para a saúde, principalmente na população ocidental, há um aumento contínuo na prevalência de patologias cardiovasculares crônicas, como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Nesse sentido, os indivíduos tornam-se mais suscetíveis a um comprometimento significativo da função cardíaca, o qual pode ocasionar a Insuficiência Cardíaca (IC), seja ela crônica ou aguda.

O que é Insuficiência Cardíaca Crônica?

A Insuficiência cardíaca (IC) crônica é definida como uma patologia cardíaca caracterizada pela incapacidade funcional do coração na oxigenação e suporte metabólico na irrigação tecidual. Ela se origina de forma gradual a partir de uma modificação estrutural e/ou funcional lenta do coração, como em situações de HAS descompensada ou condições vasculares de aumento de pré ou pós-carga.

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Epidemiologia

A insuficiência cardíaca é uma das principais patologias cardiovasculares, acometendo cerca de 23 milhões de pessoas no mundo e em maior prevalência nos países em desenvolvimento. Isso porque, a precariedade na educação populacional e no controle de fatores de risco cardiovasculares, favorece o desenvolvimento do quadro. Além disso, o baixo investimento em suporte especializado de assistência médica compromete significativamente a sobrevida dos pacientes e, dessa maneira, o Brasil é um dos países com maior taxa de mortalidade intra-hospitalar por IC.

Fisiopatologia da insuficiência cardíaca crônica

Como mencionado anteriormente, para o início de um quadro de IC faz-se necessário alguma lesão inicial que comprometa estruturalmente e resulte em disfunção cardíaca. Porém, inicialmente o coração se beneficia de mecanismos compensatórios próprios de remodelamento cardíaco na tentativa de manter a estabilidade hemodinâmica do paciente, deixando-o assintomático. 

No entanto, devido à cronicidade desse contexto ocorre o efeito contrário e, nesse momento, a adaptação cardíaca antes benéfica, passa a reduzir a função cardíaca, resultando em um quadro descompensatório associado a uma funcionalidade bastante prejudicada. Importante destacar que a lesão cardíaca inicial pode acontecer de três maneiras distintas:

• Sobrecarga hemodinâmica: aumento de pressão ou de volume (pré/pós-carga)
• Lesão tecidual direta: hipóxia/isquemia na Doença Arterial Coronariana
• Ativação neuro-hormonal: sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina-aldosterona

Quais as suas causas?

Para entender as possíveis etiologias de insuficiência cardíaca crônica, deve-se compreender que ela pode ser dividida em:

• IC de baixo débito
• IC de alto débito

A insuficiência cardíaca de baixo débito é caracterizada como aquela disfunção cardíaca na qual a sua etiologia primária é no próprio coração, ou seja, resultante de uma miocardiopatia, por exemplo. Em contrapartida, a IC de alta débito é definida como aquela em que houve uma exigência excessiva da função muscular cardíaca e, por isso, resulta na sua insuficiência (exemplo: Sepse).

Quais os sintomas da insuficiência cardíaca crônica?

As possíveis sintomatologias da insuficiência cardíaca crônica podem diferir a depender de qual lado do coração está comprometido e do nível de disfunção cardíaca (explicado mais adiante). Isto é, em uma IC direita pode ser observado quadros de congestão mais sistêmica, principalmente naqueles pacientes "agudizados", como: turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores.

Porém, quando há uma IC esquerda é esperado sintomas mais compatíveis com comprometimento respiratório pela congestão pulmonar presente, ou seja, dispneia, ortopneia, fadiga, astenia, entre outros. Segue uma tabela com algumas manifestações típicas e específicas de IC crônica:

Como classificar a insuficiência cardíaca? 

Classificação da American Heart Association (AHA)

Essa classificação é aplicada para maior padronização do nível de comprometimento da insuficiência cardíaca, auxiliando na compreensão da gravidade do paciente e de seu melhor tratamento possível. Vale salientar que o paciente não pode "subir" nos estágios, permanece estagnado se não houver piora, ou "desce" com a piora.

Classificação da New York Heart Association (NYHA)

Tal classificação visa o entendimento da capacidade funcional cardíaca de momento, uma vez que utiliza como referência a limitação na prática de atividades físicas:

• NYHA I: não há limitação
• NYHA II: limitação leve
• NYHA III: limitação moderada
• NYHA IV: limitação grande

Diagnóstico

O diagnóstico de insuficiência cardíaca crônica é voltado para a identificação de sinais e sintomas, além da análise específica e direta da funcionalidade cardíaca. Assim, uma anamnese e exame físicos bem realizados em associação com exames complementares são indicados. 

O ecocardiograma é o principal método de escolha, uma vez que permite a avaliação estrutural e funcional das camadas musculares cardíacas e das valvas. Dessa maneira, pode-se definir a fração de ejeção ventricular do paciente e classificá-lo da seguinte maneira:

• Fração de ejeção preservada (FEp): maior ou igual a 50%
• Fração de ejeção levemente reduzida: 41-49%
• Fração de ejeção reduzida (FEr): menor ou igual a 40%

Somado a isso, a solicitação laboratorial de peptídeos vasoativos, principalmente o BNP e NT-proBNP, auxiliam no diagnóstico além de permitir fazer uma avaliação prognóstica. Deve-se lembrar que tal exame pode estar alterado em condições como anemia e doença renal crônica (DRC).

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Como é feito o tratamento da insuficiência cardíaca crônica?

Por se tratar de uma doença cardiovascular crônica é de extrema importância a presença de um tratamento não farmacológico para melhor controle hemodinâmico e redução de sobrecarga cardíaca. Assim, restrição de ingesta de sódio, controle hídrico, alimentação saudável e perda de peso podem auxiliar a terapêutica. 

Associado a isso, algumas classes medicamentosas podem ser utilizadas ao se considerar os mecanismos fisiopatológicos, de modo que permita um melhor balanceamento volêmico e resulte em menos esforço cardíaco:

• Inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA)
• Beta-bloqueadores: carvedilol, bisoprolol e metoprolol
• Antagonistas de receptores de aldosterona: espironolactona
• Inibidores de neprilisina: sacubitril
• Diuréticos de alça e tiazídicos
• Nitrato e Hidralazina

Conclusão

Insuficiência cardíaca crônica é uma patologia de altos riscos de repercussões clínicas que necessitam de acompanhamento especializado contínuo e, considerando a sua alta prevalência nacional e mundial, deve ser recorrentemente estudada e discutida com o intuito de novos conceitos serem abordados para melhoria da sobrevida dos pacientes.

Continue aprendendo: 

• Insuficiência cardíaca aguda: classificação, sinais e sintomas e diagnóstico
• Cardiogeriatria: conceito, peculiaridades e mais! 
• Quando tratar coronariana não culpada no infarto agudo do miocárdio?

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FONTES:

• Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda