Manejo, fatores de risco e quadro clínico da gestação ectópica

A gravidez ectópica ainda representa um desafio para a saúde pública, pois é a principal causa de morte materna no primeiro trimestre de gestação. Em países desenvolvidos, estima-se que 2% das gestações são ectópicas e é sabido que após a ocorrência do primeiro evento, a chance de recorrência aumenta significativamente, resultando em menor possibilidade de gestações futuras bem-sucedidas.

Com o avançar da condição, o risco de que se torne uma gestação ectópica rota aumenta e poucas alternativas terapêuticas poderão ser utilizadas. Sendo assim, o diagnóstico precoce é essencial para conseguir aprimorar tanto a sobrevida materna, quanto a capacidade reprodutiva.

Para você ficar sabendo todos os detalhes temos uma aula exclusiva que trata desse assunto, confira no nosso streaming de atualização médica. O Medclub Prime tem um preço que cabe no seu bolso e vai te manter atualizado, o que é muito importante para o seu dia-a-dia

O que é gestação ectópica?

Gestação ectópica é toda aquela em que o embrião se implanta e desenvolve-se fora do corpo do útero. A localização mais comum é nas tubas uterinas (95% dos casos), principalmente na ampola da tuba, mas também pode ser na parte intersticial, fimbrial e do istmo. 

Outros possíveis locais de implantação são nos cornos uterinos (demora mais tempo para romper, mas quando rompe, causa hemorragia muito intensa), cervical, intramural, ovários e abdominal. A gestação abdominal possui alta taxa de mortalidade materna, mas, curiosamente, é a única em que há viabilidade do feto sobreviver – inclusive, há casos de nascimento a termo.

A gestação ectópica ocorre por anormalidade anatômica, anomalias dos óvulos e alteração no transporte dos óvulos. Qualquer fator que colabore para essas alterações será considerado um fator de risco para desenvolver a gravidez no local errado.

Na maioria dos casos, o embrião encontrado na ampola da tuba uterina sofre aborto, reabsorção ou até calcificação, sem complicações importantes. No entanto, na região do istmo tubário, a frequência de rupturas é maior.

Fatores de Risco

• Gestação ectópica anterior
• Cirurgia tubária prévia
• Endometriose 
• Doença inflamatória pélvica
• Tabagismo
• Infertilidade
• Reprodução assistida
• Uso de DIU: no caso de falha desse método contraceptivo, há o aumento do risco, pois altera a motilidade do ovo na tuba uterina.
• Raça negra
• Mulheres acima de 35 anos

Quadro clínico e diagnóstico da gestação ectópica

A tríade clássica inclui dor abdominal intensa, amenorreia e sangramento (pode não ter). Suspeita-se de gravidez ectópica rota quando há palidez, taquicardia e hipotensão. No exame físico, pode haver alguns achados como o sinal de Proust (“grito de Douglas”, dor intensa ao tocar no fundo de saco no exame ginecológico) e sinal de Laffont (dor no ombro, causada pela compressão de nervo frênico).

Suspeitamos da condição quando há os sinais clínicos sugestivos e um beta-HCG de aumento pouco expressivo. Na gestação tópica espera-se que o beta-HCG duplique de valor a cada 48h. A confirmação diagnóstica é através da visualização do embrião extrauterino no USG, com preferência à ultrassonografia transvaginal.

Se você quiser saber mais sobre este assunto acesse o nosso streaming de atualização médica, para assistir de onde e quando quiser. Sabe aquela dúvida que aparece no meio do plantão!? Os conteúdos atualizados do Medclub prime podem te ajudar a obter ainda mais êxito na sua prática médica

Quais são os tratamentos? 

O tratamento pode ser expectante, medicamentoso ou cirúrgico, dependendo do estado da paciente, do tamanho da massa anexial e nível do beta-HCG. O tratamento antes da ruptura está associado a menor morbimortalidade, bem como a um melhor prognóstico em termos de fertilidade. As mulheres com fator Rh negativo e não sensibilizadas para o antígeno D devem receber imunoglobulina anti-D.

Conduta Expectante

Como em muitos casos o próprio organismo reabsorve o embrião extrauterino, podemos adotar a conduta expectante para algumas mulheres, sendo indicado para as gestações tubárias, com níveis estáveis/decrescentes de beta-HCG, diâmetro < 3,5 cm e sem achados de sangramento abdominal ou ruptura no ultrassom transvaginal.

Tratamento com Metotrexato (MTX) 

O tratamento clínico é feito com metotrexato (MTX) 50 mg/m² intramuscular (dose única), fármaco antimetabólico (antagonista do ácido fólico) que inibe o crescimento de células em rápida divisão celular, assim, impedindo o desenvolvimento de um embrião. Abaixo as indicações para uso de MTX na gravidez ectópica:

• Estabilidade hemodinâmica
• Diâmetro da massa anexial <3,5 cm
• Beta-HCG inicial < 5000 mUI/ml
• Ausência de dor abdominal
• Desejo de gravidez futura

Contraindicações do uso de MTX:

• Gravidez intrauterina
• Imunodeficiência
• Anemia
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cel/mm³)
• Leucopenia (leu < 2000 cel/mm³)
• Amamentação
• Doença pulmonar, disfunção hepática ou renal

Antes de iniciar o tratamento, deve-se solicitar exames de TGO, TGP, creatinina e tipagem sanguínea ABO-Rh. Após o tratamento deve-se certificar da ausência de batimento cardíaco fetal, da diminuição da massa anexial e de beta-HCG decrescente, senão o tratamento é considerado falho.

Em casos de gravidez ectópica em local atípico (intersticial, cervical e cicatriz cesariana), mesmo com embrião vivo, contanto que a massa anexial seja < 3,5 cm, pode-se utilizar MTX local, aplicado por sonda, guiada por ultrassom transvaginal. Método pouco prático e bem invasivo. 

Tratamento cirúrgico

É a conduta padrão para gravidez ectópica com massa anexial > 3,5 cm, beta-HCG > 5000 mUI/ml ou com ruptura tubária. Em caso de gravidez ectópica rota ou instabilidade hemodinâmica, sempre realizar laparotomia de urgência com retirada da tuba uterina (salpingectomia). Nos casos sem ruptura, pacientes com desejo reprodutivo devem realizar a salpingostomia, que preserva a tuba uterina.

Conclusão

A gravidez ectópica é toda gestação em que o embrião implanta-se fora do corpo uterino e tem pobre desenvolvimento. É de grande risco para as mulheres pois pode gerar ruptura da tuba uterina (local ectópico mais comum) e hemorragia intensa. O diagnóstico precoce é essencial para a sobrevida materna e boa manutenção de capacidade reprodutiva.

O diagnóstico é confirmado com ultrassonografia e parâmetros do tamanho da massa anexial e beta-HCG são necessários para guiar o tratamento, podendo ser expectante, medicamentoso ou cirúrgico. Para todas as pacientes instáveis hemodinamicamente e com gestação rota, a salpingectomia (sem preservação tubária) é imprescindível.

Continue aprendendo:

• Sangramento na primeira metade da gestação: causas, diagnóstico e tratamento
• Estudo sobre a relação dos contraceptivos hormonais e a incidência de gravidez ectópica
• Cefaleia tensional: o que é, sintomas e tratamento

‍

FONTES:

• Protocolo FEBRASGO gravidez ectópica 2018
• Obstetrícia Williams 24ª edição