Síndrome mielodisplásica: o que é, diagnóstico e tratamento

As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) são um grupo de distúrbios hematológicos malignos caracterizados por anormalidades na produção de células sanguíneas na medula óssea. Embora essas síndromes tenham sido inicialmente descritas há algumas décadas, o entendimento delas está evoluindo consideravelmente, levando a avanços significativos no diagnóstico e tratamento. 

É mais comum em indivíduos do sexo masculino e idosos, surgindo principalmente após os 70 anos. Agricultores (contato com inseticidas e pesticidas) e trabalhadores de indústrias estão sujeitos a um maior risco de desenvolver as SMD, mas a etiologia é desconhecida em 15% dos casos.

O que é Síndrome Mielodisplásica?

As Síndromes Mielodisplásicas são um grupo heterogêneo de distúrbios hematológicos malignos que afetam principalmente a medula óssea. Essas síndromes se caracterizam pela disfunção na produção de células sanguíneas (anormalidades morfológicas em células precursoras do sangue), resultando em uma redução da contagem de células vermelhas, brancas e plaquetas no sangue periférico. 

A displasia é observada em uma ou mais das três principais linhagens de células sanguíneas, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos ou plaquetas/megacariócitos.

A SMD é considerada uma doença clonal, o que significa que ela surge de uma única célula anormal que sofre mutações genéticas. Essas mutações podem afetar genes reguladores da hematopoese, levando a uma produção desordenada dessas células sanguíneas.

Fisiopatologia

A fisiopatologia das Síndromes Mielodisplásicas é complexa e multifacetada, envolvendo uma interação complexa entre fatores genéticos e ambientais. A grande maioria dos casos está associada a mutações genéticas, principalmente nos genes TP53, SF3B1 e TET2. Essas mutações levam a uma proliferação desordenada das células precursoras do sangue e à acumulação de células anormais na medula óssea.

A exposição à radioterapia, quimioterapia (análogos de purina e alquilantes) e toxinas como benzeno e tabaco, além de anemia Falconi, trissomia do 21 e anormalidades autoimunes também parecem estar associadas ao desenvolvimento das síndromes mielodisplásicas.

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Apresentação Clínica

A apresentação clínica das Síndromes Mielodisplásicas pode variar amplamente, dependendo da gravidade da doença e das células sanguíneas afetadas. Os principais sintomas e complicações incluem anemia (apresentando fadiga, tontura, palidez e falta de ar), infecções recorrentes e hemorragias.

No exame físico então, podemos encontrar mucosas hipocoradas, frequência cardíaca elevada, e se houver plaquetopenia importante, petéquias, púrpuras e equimoses podem estar presentes. Achados como hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia não são comuns.

Apesar de ser uma doença maligna, é incomum ocorrer perda de peso, assim como febre e calafrios. É importante observar que a progressão das síndromes mielodiaplásicas pode ser lenta e os sintomas podem ser inespecíficos, o que pode atrasar o diagnóstico.

Diagnóstico da Síndrome Mielodisplásica

O diagnóstico das Síndromes Mielodisplásicas envolve uma série de passos, incluindo avaliação clínica, análises laboratoriais e procedimentos invasivos. A história clínica detalhada é essencial para obter os sintomas do paciente e fatores de risco. É importante saber acerca da atividade laboral, etilismo, tabagismo, uso de drogas, exposição a toxinas, quimioterapia, radioterapia ou iodoterapia.

Os exames laboratoriais que devem ser solicitados são o hemograma – onde encontra-se anemia com VCM normal ou aumentado, leucopenia (em 50% dos pacientes) e plaquetopenia (25% dos casos) – e esfregaço de sangue periférico – onde encontra-se ovalomacrocitose, plaquetas aumentadas e neutrófilos displásicos.

A aspiração de medula óssea permite a análise das características morfológicas das células precursoras do sangue e a detecção de mutações genéticas e deve ser realizada em todos pacientes com suspeita da síndrome. Geralmente é identificada a fibrose leve ou moderada, uma ou mais linhagens displásicas e blastos aumentados (no entanto, os blastos não passam de 20%).

Para fechar o diagnóstico da síndrome mielodisplásica deve-se ter uma ou mais citopenias (leucócitos <1500, plaquetas <150.000 ou Hb<12), displasia presente em mais de 10% das células de uma ou mais linhagens e menos de 20% de blastos (mais de 20% indicaria leucemia).

O score prognóstico IPSS-R estabelece o risco do paciente, através da avaliação percentual de blastos na medula, cariótipo, Hb, neutrófilos e plaquetas. Síndrome Mielodisplásica de baixo Risco engloba pacientes que têm uma probabilidade menor de progressão para leucemia mieloide aguda (LMA) e sintomas menos graves, enquanto os de alto risco têm uma probabilidade maior de desenvolver LMA. 

Diagnósticos diferenciais

Os diagnósticos diferenciais  são hemorragia digestiva, deficiência nutricional  (vitamina B12 e ácido fólico), exposição a metais pesados, infecção pelo HIV, infecção pelo parvovírus B19, anemias sideroblásticas, distúrbios congênitos e mieloma múltiplo.  Algumas medicações também podem gerar citopenias e sintomas semelhantes às síndromes mielodisplásicas, como tacrolimus, micofenolato, ácido valpróico, ganciclovir, alemtuzumab e isoniazida.

Subtipos da síndrome mielodiaplásica

• Citopenia refratária com displasia em uma linhagem (Anemia refratária,  neutropenia refratária,  trombocitopenia refratária)
• Citopenia refratária com displasia multilinhagem
• Anemia refratária com sideroblastos em anel
• Anemia refratária com excesso de blastos (AREB)
• SMD associada com deleção isolada do braço longo do cromossomo 
• SMD não classificada

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Tratamentos da síndrome mielodisplásica

Para indivíduos com síndrome mielodisplásica de baixo risco e sintomas leves, a observação ativa pode ser apropriada. Isso envolve monitoramento regular da contagem de células sanguíneas e dos sintomas sem intervenção imediata. Quando necessário,  medidas de suporte como transfusões, eritropoetina, imunomoduladores (lenazolida, talidomida), fatores estimuladores de granulócitos (G-CSF) e agentes hipometilantes devem ser implementadas.

Transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma opção de tratamento curativo para pacientes mais jovens com SMD de alto risco. Envolve a substituição da medula óssea doente por células-tronco saudáveis de um doador compatível. As medidas de suporte para os pacientes de alto risco são as mesmas de baixo risco.

Algumas possíveis complicações do tratamento são sobrecarga de ferro (pela quantidade de transfusões), sangramentos e neutropenia febril. Em caso de uso de lenadomida e talidomida, também há maior risco de trombose.

Conclusão

As Síndromes Mielodisplásicas representam um desafio clínico complexo devido à sua heterogeneidade e à variedade de apresentações clínicas. Avanços significativos na compreensão da fisiopatologia, no diagnóstico e nas opções de tratamento têm melhorado a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes com SMD. No entanto, muitas questões permanecem em aberto, e a pesquisa contínua é essencial para desenvolver terapias mais eficazes e personalizadas.

É importante que os profissionais de saúde estejam cientes das Síndromes Mielodisplásicas e considerem essa condição em pacientes com sintomas hematológicos inexplicados. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem fazer a diferença na qualidade de vida e na sobrevida desses pacientes.

Continue aprendendo:

• Síndrome de compressão medular: o que é, quadro clínico e tratamento
• Doença hepática gordurosa não alcoólica: sintomas e tratamentos
• Tromboembolismo venoso: o que é, como diagnosticar e tratar 

FONTES:

• Fundamentos em hematologia de Hoffbrand, 7ª edição 2018
• Manual de Medicina Harrison 20º edição