Síndrome de compressão medular: o que é, quadro clínico e tratamento

A síndrome de compressão medular é uma condição médica grave que afeta a medula espinhal, resultando em sintomas neurológicos significativos e, em casos extremos, deficiência permanente. Esta síndrome ocorre quando há uma compressão física ou redução do fluxo sanguíneo na medula espinhal, interferindo na sua função vital de transmitir impulsos nervosos do cérebro para o resto do corpo e vice-versa.

O que é a síndrome de compressão medular?

A síndrome de compressão medular é uma emergência oncológica caracterizada pela compressão da medula espinhal. Está presente em neoplasias avançadas, e cursa com potencial de evolução para quadros dolorosos de difícil controle e disfunções neurológicas de alta morbidade.

Além disso, a síndrome da compressão medular provoca impacto significativo na qualidade de vida e na sobrevida desses pacientes. Por isso, seu reconhecimento precoce é de fundamental importância.

Epidemiologia

A síndrome da compressão medular ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes com neoplasias avançadas e nos últimos 2 anos de vida, tendo como tumores com maior tropismo ósseo o câncer de pulmão (25%), de próstata (16%), mieloma múltiplo (11%) e câncer de mama (7%). Para além desses, destacam-se também os linfomas, tumores renais e de tireoide.

Em crianças, os principais tumores responsáveis por provocar o problema são os sarcomas - com destaque para o sarcoma de Ewing - e os neuroblastomas. Para mais, a síndrome de compressão medular apresenta-se como manifestação inicial em até 20% das neoplasias. 

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Fisiopatologia

Na síndrome da compressão medular, é comum a destruição óssea que, através de um mecanismo de compressão extrínseca provoca uma compressão do saco dural - que envolve o líquido cefalorraquidiano (LCR) - e seus componentes. Entre 85% e 90% dos casos ocorrem devido a metástases nos ossos vertebrais, sendo o corpo vertebral o local atingido em 80% dos casos.

Para mais, os locais da medula mais comumente acometidos são a coluna torácica (70%), por apresentar canais mais estreitos e vasos mais afilados, seguido da coluna lombossacra (20%) e, por fim, a coluna cervical (10%). Ao invadir o espaço epidural, o tumor comumente “avança” em direção aos locais com menor resistência, circundando o saco dural.

Além disso, com o aumento do volume do tumor, os plexos venosos da medula tendem a ser obstruídos, provocando o surgimento de edema vasogênico, inicialmente na massa branca e, posteriormente, na massa cinzenta. Por isso, nos casos em que o tumor não é diagnosticado precocemente pode haver uma isquemia desse tecido, provocando lesão neurológica permanente.

Observe a imagem acima, que ilustra os graus de compressão do saco epidural por neoplasias. O grau 0 corresponde a um tumor confinado ao osso. Já o tumor de grau 1a atinge o espaço epidural, mas não acomete o saco dural. O grau 1b corresponde a um tumor que atinge o espaço epidural e o saco dural sem, entretanto, acometer a medula espinhal. 

E ainda, o grau 1c representa um tumor que atingiu o espaço epidural, o saco epidural e acomete a medula espinhal, sem comprimi-la. Já o grau 2 corresponde a um tumor que comprime a medula espinhal, mas não acomete a extensão circunferencial da medula, e tampouco oblitera o LCR. Por fim, o grau 3 corresponde a um tumor que comprime a medula de forma circunferencial e oblitera o espaço ocupado pelo LCR.

Quadro clínico da síndrome de compressão medular

A compressão medular pode ser assintomática. Entretanto, a dor lombar é frequentemente o primeiro sintoma referido pelo paciente, sendo encontrado em 95% dos casos. A sua característica é ser de forte intensidade, com aumento progressivo e piora à noite, provavelmente devido às flutuações endógenas nos níveis de corticosteróide durante o dia.

Para mais, com o passar do tempo, o paciente pode apresentar dor de característica radicular, caracterizada por sensações de formigamento, sensação de “choque” e queimação, com diminuição da sensibilidade na região inervada. Além disso, a dor pode ser irradiada com movimentação ou com a manobra de Valsalva. Vale lembrar também que, uma piora abrupta da dor pode ser decorrente de uma fratura patológica.

Por isso, a presença de dor em região da coluna em pacientes oncológicos representa um redflag e, nesses casos, sempre deve ser investigada com exames de imagem. E mais, os déficits neurológicos, comuns em pacientes com compressão medular, geralmente ocorrem de semanas a meses após a dor.

Assim, são comuns os déficits motores, visto que 75% dos pacientes relatam fraqueza muscular, podendo evoluir para quadros de paralisia e ataxia. Podem estar presentes também déficits sensitivos, bem como disfunções autonômicas, com 50% dos pacientes apresentando disfunções vesicais e intestinais. E mais, a síndrome da cauda equina pode estar presente. 

Diagnóstico

O exame padrão-ouro para avaliar a coluna vertebral é a ressonância magnética (RNM), com sensibilidade de 93% e especificidade de 98%, devendo ser solicitada sempre que possível. Caso seja optado pela realização deste exame, deve-se solicitar RNM de coluna cervical, torácica e lombar, visto que até 1/3 dos pacientes apresentam lesões em vários níveis da coluna.

A imagem A representa um tumor de grau 0; a figura B, um tumor de grau 1a; e a figura C, um tumor de grau 1b. Já as imagens D, E e F representam tumores de grau 1c, 2 e 3, respectivamente. 

Na ausência da disponibilidade da RNM, a tomografia computadorizada (TC) de coluna vertebral apresenta boa especificidade (97%), mas baixa sensibilidade (66%) para as lesões. Já o raio-X apresenta sensibilidade ruim ao exame (< 50%) e, portanto, não devem ser realizados para diagnóstico da síndrome de compressão da medula.

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Tratamento da síndrome de compressão medular

Os objetivos do tratamento da síndrome da compressão medular são a manutenção das funções neurológicas, o controle local tumoral, a estabilização medular e o controle da dor. Assim, deve-se orientar repouso absoluto em casos confirmados/suspeitos de lesões de coluna instáveis, bem como oferecer analgesia efetiva, profilaxia para fenômenos tromboembólicos e medidas para quadros de disfunção esfincteriana.

Dessa forma, recomenda-se oferecer corticoterapia em quadros mais precoces para o tratamento do edema vasogênico decorrente da isquemia, utilizando-se 10mg de dexametasona intravenosa em bolus, seguida de 4mg intravenoso ou oral a cada 6 horas, e da retirada gradual da medicação.

A corticoterapia promove melhora do quadro álgico do paciente, através da redução da inflamação local. Entretanto, é comum a necessidade de opioides para controle da dor do paciente com síndrome de compressão medular, podendo-se utilizar a morfina na dose de 3 mg, intravenoso, de 4/4 horas. 

E mais, a radioterapia é indicada para pacientes operados previamente, com lesões estáveis de coluna vertebral ou com baixa expectativa de vida. Já o tratamento cirúrgico é reservado para pacientes com boa expectativa de vida e déficit neurológico < 48 horas. 

Assim, nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, recomenda-se a complementação do tratamento com a radioterapia. Entretanto, a opinião de um cirurgião deve sempre ser solicitada, especialmente nos pacientes que apresentam lesões instáveis de coluna nos exames de imagem.

Conclusão

A síndrome de compressão medular é uma condição médica séria que requer diagnóstico e tratamento rápidos. A identificação precoce da síndrome de compressão medular e o início do tratamento adequado são fundamentais para melhorar as perspectivas de recuperação e prevenir complicações graves.

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FONTES:

• LAUFER, I., et al. Clinical features and diagnosis of neoplastic epidural spinal cord compression. UpToDate. 2022.
• LAUFER, et al. Treatment and prognosis of neoplasic epidural spinal cord compression. UpToDate. 2023.
• MARTINS, M. R. Manual do Residente de Clínica Médica. 2a edição. Barueri: Manole, 2017.