Vulvovaginites: causas, diagnóstico e tratamentos

Por: Beatriz Lages Zolin

As vulvovaginites são as principais patologias causadoras de corrimento vaginal anormal, podendo ser de etiologia infecciosa (mais comum) ou não. Importante lembrar as pacientes de que o corrimento vaginal pode ser fisiológico, mas que deve se atentar quando ele apresentar consistência, odor ou coloração diferente. 

Os casos podem ser muito incômodos às mulheres, principalmente quanto há prurido intenso e odor fétido na região íntima. Com isso, devemos realizar uma boa anamnese e exame físico para diagnosticar e escolher o tratamento ideal, lembrando das medidas farmacológicas e não farmacológicas.

O que são Vulvovaginites?

Vulvovaginites são patologias que podem ser frequentemente de origem infecciosa ou não. Entre as causas infecciosas, podemos ainda dividir entre as infecções endógenas – em que o agente infeccioso é natural da flora vaginal, mas ocorreu um desequilíbrio na manutenção da população microbiana adequada – e as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

Seus tipos mais frequentes são a candidíase vaginal, vaginose bacteriana e tricomoníase. Para diferenciar essas doenças, deve-se questionar acerca de práticas sexuais e de higiene, medicações em uso, sintomas, além de um exame físico para avaliar o pH vaginal, as características do corrimento e realizar os testes de Schiller e de Whiff.

ATENÇÃO! Na suspeita de outras infecções do trato reprodutor, como gonorreia e clamídia, pode-se também coletar material para enviar para cultura bacteriana ou RT-PCR.

Devemos nos certificar de diagnosticar e tratar todas as possíveis infecções do trato reprodutor antes de realizar o exame citológico preventivo (Papanicolau) ou qualquer outro procedimento invasivo ginecológico, como inserção de DIU, biópsia de endométrio e curetagem uterina.

Quais são os tipos de vulvovaginites?

Candidíase vulvovaginal

A candidíase não é considerada uma doença sexualmente transmissível, pois o seu agente etiológico é comensal da flora feminina. Quando há um desequilíbrio na microbiota, a população dessa espécie fúngica aumenta de forma desordenada, causando a infecção. 

A Candida albicans é a causadora em até 90% das vezes, mas existem outras espécies, como a C. glabrata e kruzei, que podem responder de forma diferente ao tratamento mais usual, podendo levar a candidíase recorrente, quando houver mais de 4 episódios sintomáticos por ano. Nestes casos está indicado solicitar o antifungigrama, para determinar melhor a espécie e se há resistência a certos antifúngicos.

Vale salientar que, cerca de 75% das mulheres irão ter um episódio dessa infecção na vida e entre 10% e 20% dos casos serão assintomáticos, não precisando de tratamento.

Os principais fatores de risco para a candidíase são a gravidez, diabetes, obesidade, imunossupressão, uso de antibióticos e hábitos de higiene que aumentem a umidade e calor da região íntima (uso de absorventes diários, calcinha de tecido sintético e biquínis molhados por tempo prolongado).

Quadro clínico e diagnóstico

O prurido e eritema vulvar são os sintomas mais comuns desta vulvovaginite e as escoriações na parede vaginal podem levar também a dispareunia (dor no coito sexual) e disúria (sensação de ardor após urinar). Ao exame identificamos um corrimento vaginal grumoso e branco, aspecto semelhante ao leite talhado, que fica bem aderido às paredes da cérvice.

Ao realizar teste de Schiller e de Whiff, ambos são negativos. No corrimento “fresco” consegue-se visualizar a presença de hifas e esporos do fungo no microscópio. Além disso, ao colocar fita de pH no corrimento, geralmente o pH é menor que 4,5.

A candidíase complicada é determinada quando há um dos critérios a seguir:

• Recorrente 
• C. glabrata ou C. kruzei
• Sintomas intensos
• Gestação
• Paciente com diabetes ou HIV

Tratamento da candidíase

O tratamento mais recomendado é o com miconazol creme a 2%, via vaginal (utilizar um aplicador cheio) no período da noite, durante 7 dias ou nistatina creme 100.000 UI, uma aplicação à noite, por 14 dias. Outras opções são fluconazol (150 mg) dose única ou itraconazol (100 mg), ambos por via oral. 

ATENÇÃO! Em gestantes e lactentes o tratamento só pode ser feito por via vaginal, por via oral está contraindicado.

Nos casos de candidíase complicada, preferir fluconazol 150 mg via oral por 3 dias alternados (dia 1, 4 e 7), itraconazol 100 mg, 2x ao dia. A opção tópica é a mais prolongada, mas pode ser realizada com miconazol diário por 14 dias. Após a indução do tratamento, é necessário uma manutenção com fluconazol 1x/semana por 6 meses, miconazol creme 2 x/semana ou óvulo vaginal 1x/semana por 6 meses.

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Vaginose bacteriana

A vaginose bacteriana é a vulvovaginite mais comum do trato genital inferior e surge por uma desordem na microbiota vaginal, quando a quantidade de lactobacilos comensais diminui e ocorre aumento de bactérias anaeróbias, principalmente a Gardnerella vaginallis. 

Apesar de não ser uma infecção sexualmente transmissível, ela é um fator de risco para adquirir doenças desse grupo (incluindo HIV) e pode levar a complicações importantes em gestantes ou pacientes que irão se submeter a cirurgias ginecológicas ou outros procedimentos invasivos na região.

Quadro clínico e diagnóstico

A vaginose não costuma gerar uma inflamação, então raramente haverá casos com hiperemia vulvar, prurido, dispareunia ou disúria. O que mais caracteriza a vaginose é o corrimento com odor fétido de cor acinzentada ou perolada e presença de pequenas bolhas.

Bactérias anaeróbias produzem aminas, que ao ter contato com elementos oxidativos, como o KOH do teste de Whiff, volatiza mais o cheiro da putrescina e cadaverina, que lembra odor de peixe podre. O cheiro do corrimento também pode se intensificar após coito sexual e a menstruação.

O diagnóstico é feito com os critérios de Amsel, apenas 3 deles precisam ser positivos para confirmarmos a vaginose bacteriana e darmos início ao tratamento.

Possíveis complicações da vaginose:

• Ruptura prematura de membranas
• Corioamnionite 
• Prematuridade
• Doença inflamatória pélvica
• Endometrite 

Tratamento da vaginose

O tratamento para esta vulvovaginite é somente indicado para pacientes sintomáticas, grávidas, puérperas ou que irão realizar procedimentos invasivos na região genital, pois a Gardnerella é comensal da flora vaginal e é normal encontrá-la em culturas de pacientes que não possuem o quadro clínico patológico.

Nos casos indicados, iniciar metronidazol (250 mg, 2 comprimidos duas vezes ao dia, por 7 dias), clindamicina (300 mg, duas vezes ao dia por 7 dias) ou metronidazol tópico  100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias. Nos casos de vaginose recorrente, prescrever a mesma dose de metronidazol, mas por 14 dias.

Tricomoníase

O Trichomonas vaginallis é um protozoário flagelado que é uma causa menos frequente de vulvovaginite. É considerada uma IST, sendo assim, é necessário tratar os parceiros sexuais de pacientes diagnosticados. É fator de risco para adquirir outras ISTs, além de poder gerar complicações obstétricas em gestantes.

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Quadro clínico e diagnóstico

A tricomoníase gera um quadro inflamatório significativo, levando a hiperemia vulvovaginal, corrimento amarelo-esverdeado abundante, prurido, edema e dispareunia. Ao exame especular, verifica-se também o colo em aspecto de morango ou framboesa.

Ao realizar o teste de Schiller, o iodo não consegue colorir todo o colo e a parede vaginal, pela presença das lesões, então o teste é positivo. O teste de Whiff pode ser tanto negativo como positivo e o pH do corrimento costuma ser maior que 4,5 - sendo em muitos casos até maior que 6.

Tratamento da tricomoníase

O tratamento mais indicado é com metronidazol 400 mg, 5 comprimidos via oral em dose única. Lembrar de tratar também parceiros sexuais, preferindo uma consulta presencial com eles, para além de orientar melhor o tratamento, investigar outras possíveis ISTs.

Conclusão

As vulvovaginites são condições patológicas do trato genital que geram corrimento atípico e outros sintomas característicos, tendo como principais representantes a candidíase, a vaginose bacteriana e a tricomoníase. 

O diagnóstico deve ser feito com uma anamnese adequada e auxílio de um simples exame físico para avaliar a vagina e colo do útero da paciente, assim como o aspecto do corrimento. O tratamento varia com a suspeita diagnóstica, sendo o metronidazol para pacientes com vaginose e tricomoníase e miconazol creme ou fluconazol para pacientes com candidíase.

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FONTES:

• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) 2022