Osteomielite: causas, manifestações e tratamento

O estudo da osteomielite é indispensável para médicos e estudantes de medicina, por se tratar de uma infecção potencialmente grave, que pode levar a destruição óssea e comprometimento funcional. Considerando os desafios envolvidos em seu diagnóstico e manejo, além dos seus impactos, entender os mecanismos fisiopatológicos, identificar suas causas e conhecer as abordagens terapêuticas disponíveis são aspectos fundamentais. Este artigo irá explorar esses temas em profundidade, fornecendo uma base sólida e suficiente para manejar com eficiência os casos. 

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O que é osteomielite?

De modo direto, a osteomielite se trata de uma infecção bacteriana ou fúngica que acomete o osso. Na grande maioria dos casos, é causada pelo Staphylococcus aureus, podendo ser classificada em três tipos: Osteomielite aguda, osteomielite subaguda e a osteomielite crônica. 

Osteomielite aguda 

Tipo que mais acomete crianças. Por meio de disseminação hematogênica da metáfise dos ossos grandes, essa condição se desenvolve entre dias ou semanas após a instalação de uma infecção inicial, se manifestando por meio de febre, dor e inchaço no local envolvido. 

Osteomielite subaguda 

A osteomielite subaguda, por sua vez, é uma infecção de baixo grau, sem manifestações sistêmicas e com início insidioso, mas que evolui para febre, dor e elevação do periósteo. Assim como na aguda, a subaguda acomete majoritariamente pessoas jovens (75% dos casos em pessoas com menos de 25 anos de idade) 

Osteomielite crônica 

A que mais acomete adultos, ela se desenvolve após meses ou anos de infecção prolongada, que resulta em osso necrótico e trajetos fistulosos da pele ao osso. A doença é marcada por dores recorrentes, eritemas e inchaço na região. 

Causas da osteomielite 

A osteomielite, quando aguda, é causada principalmente pelo Staphylococcus aureus, porém o tipo crônico apresenta maiores probabilidade de ser polimicrobiana (além do Staphylococcus, espécies de Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, entre outras). Além da classificação quanto à duração, também pode ser classificada conforme seus principais mecanismos de infecção. São eles: 

Osteomielite hematogênica

Ocorre pela disseminação de bactérias em um osso lesionado. Essa forma de osteomielite afeta principalmente crianças pré-púberes e adultos mais velhos  devido a peculiaridades da circulação e das defesas imunológicas nessas faixas etárias, sendo a disseminação hematogênica o mecanismo principal.

Osteomielite secundária à disseminação local de um foco contíguo de infecção

Este tipo têm como fontes possíveis as infecções de feridas pós-operatórias, feridas por punção direta ou infecções de tecidos moles adjacentes. Pacientes com implantes de corpos estranhos apresentam maior risco de desenvolvê-la.

Osteomielite associada à insuficiência vascular 

Frequentemente causada pela infecção de tecidos moles do pé, que se espalha para os ossos. Esse tipo de osteomielite é mais comum em pacientes com diabetes ou doença vascular periférica, que apresentam maior predisposição devido à redução da circulação sanguínea adequada.

Osteomielite associada à inoculação direta de microrganismos no osso devido à contaminação da ferida durante cirurgia ou trauma 

Inclui fraturas expostas, cirurgias ortopédicas ou procedimentos invasivos que introduzem microrganismos diretamente no tecido ósseo.

Além disso, todo médico deve estar ciente que existem uma série de fatores que predispõem o surgimento da osteomielite, como diabetes mellitus, doenças vasculares periféricas, uso de próteses ortopédicas e imunossupressão. 

Manifestação clínica da osteomielite 

Osteomielite aguda

A apresentação clínica da osteomielite aguda se dá pelo surgimento de sintomas sistêmicos, como febre, letargia, irritabilidade, e sinais e sintomas locais, como dor no local afetado, eritema, inchaço, sensibilidade e retardo na cicatrização de feridas. Além disso, vale ressaltar novamente que a maioria desses casos ocorrem em crianças, principalmente com menos de 5 anos de idade. 

Osteomielite crônica

Já na osteomielite crônica, que surge meses após a infecção inicial, é mais comum em adultos. Seus sintomas e sinais são mais “arrastados”: Dor prolongada, drenagem persistente da ferida, febre baixa, dificuldade na cicatrização das feridas, instabilidade óssea (fratura patológica) e danos nos tecidos moles. 

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Diagnóstico

O diagnóstico de osteomielite baseia-se em uma clínica sugestiva, aliada à realização de exames laboratoriais e de imagem. Dentre os exames laboratoriais, além da possível leucocitose e trombocitose, é importante destacar a dosagem da proteína C reativa (PCR) e da velocidade de hemossedimentação (VHS), marcadores inflamatórios que auxiliam tanto na detecção quanto no acompanhamento da evolução da doença, sendo úteis em quadros agudos e crônicos. Já entre os exames de imagem, a radiografia pode evidenciar anormalidades características. 

É importante também frisar que nos quadros mais agudos, a radiografia pode ser pouco reveladora. Nesse caso, pode-se fazer uso de outros exames de imagem, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada (para aqueles que possuem próteses). 

A hemocultura, apesar de não ser vista como confirmatória para a doença, quando positiva, além de identificar o agente causador, nos dá o diagnóstico em casos de clínica e imagens radiográficas sugestivas, não precisando recorrer à realização de biópsia óssea, que é considerada como exame que garante um diagnóstico definitivo. 

Tratamento para osteomielite 

A base do tratamento para a osteomielite será mediante a administração de antibióticos e, se necessário nos casos que não respondem ao tratamento clínico. A antibioticoterapia será direcionada pelo agente identificado, inicialmente empírica, mas depois ajustada pela cultura. As recomendações de terapia empírica baseadas em opiniões de especialistas incluem:

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas.
  
  

Ademais, podemos adicionar agentes para infecção bacteriana gram-negativa:

• Ceftriaxona 1-2 g IV a cada 12-24 horas
• Ceftazidima 500 mg a 2 g IV a cada 8-12 horas
• Cefepima 1-2 g IV a cada 8-12 horas
• Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8-12 horas ou 250-750 mg por via oral a cada 12 horas

A cirurgia  é frequentemente um componente essencial no manejo da osteomielite, especialmente em casos mais graves e refratários ao tratamento clínico. A decisão pela abordagem cirúrgica deve considerar a extensão e a gravidade da infecção, bem como a presença de complicações associadas. 

As principais indicações para o tratamento cirúrgico incluem: 

• Presença de infecção extensa ou grave em tecidos moles, com necessidade de desbridamento;
• Identificação de osso necrótico;
• Formação de abscesso subperiosteal ou intraósseo;
• Exposição óssea que demanda cobertura cirúrgica com retalhos de tecido mole;
• Infecção articular concomitante, com indicação de artrotomia;
• Necessidade de estabilização mecânica, como em casos de fraturas patológicas iminentes.

A cirurgia, nesses contextos, visa controlar a infecção, remover tecido desvitalizado, permitir uma melhor penetração dos antibióticos e restaurar a função local sempre que possível.

A antibioticoterapia será direcionada pelo agente identificado, inicialmente empírica, mas depois ajustada pela cultura. As recomendações de terapia empírica baseadas em opiniões de especialistas incluem:

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas.
  

Ademais, podemos adicionar agentes para infecção bacteriana gram-negativa:

• Ceftriaxona 1-2 g IV a cada 12-24 horas
• Ceftazidima 500 mg a 2 g IV a cada 8-12 horas
• Cefepima 1-2 g IV a cada 8-12 horas
• Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8-12 horas ou 250-750 mg por via oral a cada 12 horas

Para a osteomielite aguda em crianças, 4 semanas de terapia geralmente são suficientes, podendo ser administrada por via oral. Já para adultos, não há um consenso quanto a sua duração, pois irá variar quanto ao local da infecção, patógeno infectante e resposta clínica. 

Nos casos de osteomielite crônica, que geralmente acometem os adultos, as principais diretrizes recomendam uma duração da antibioticoterapia entre 4-8 semanas, com terapia parenteral nas primeiras 2-6 semanas, seguida de transição para antibióticos orais. 

Conclusão 

A osteomielite é uma infecção óssea que pode ser do tipo aguda, subaguda ou crônica, variando em gravidade e duração. A forma aguda, comum em crianças, se manifesta rapidamente com febre e dor, enquanto a crônica, prevalente em adultos, apresenta sintomas mais arrastados, como dor prolongada e drenagem persistente.

Os principais mecanismos incluem disseminação hematogênica, foco contíguo, insuficiência vascular ou inoculação direta. O diagnóstico combina avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem, sendo a biópsia considerada padrão-ouro. O tratamento envolve antibioticoterapia (ajustada pela cultura) e, em casos graves, intervenção cirúrgica para drenar abscessos ou remover ossos necróticos.

Continue aprendendo:

• Donovanose: o que é, sintomas e diagnóstico
• Pirose: o que é, causas, diagnóstico e tratamento
• Câncer de próstata: fatores de risco, sintomas e tratamento

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FONTES: 

• 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis (NVO) in Adults
• Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 31(2):325-338, 2017. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
• Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects. N Engl J Med 1970; 282:198
• Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997; 336:999
• FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2020
• Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. Quant Imaging Med Surg. 2016