Tromboembolismo Pulmonar: fisiopatologia, causas e sintomas

Importante entender que a tromboembolia venosa é uma complicação de alta morbimortalidade da trombose venosa profunda, podendo o trombo se deslocar para qualquer ponto da circulação. Contudo, quando há alojamento do coágulo na artéria pulmonar é definido, portanto, como um Tromboembolismo Pulmonar (TEP). 

Isto é, um evento vascular de grande morbimortalidade, apesar de fatalidade relativa ao paciente, uma vez que fatores como tamanho do trombo, local de alojamento e capacidade cardiopulmonar do paciente interferem na sua repercussão clínica.

Epidemiologia

Devido à maior prevalência de fatores de risco, como sedentarismo e hábitos alimentares de industrializados, os eventos cardiovasculares têm obtido um crescimento significativo e contínuo com o passar dos anos, não sendo diferente para tromboembolismo pulmonar. Essa condição acomete cerca de 100.000 habitantes dos Estados Unidos anualmente e está associada com uma alta taxa de mortalidade. Em estudos feitos, alguns fatores pode diminuir o seu risco de desenvolvimento:

• Uso de estatinas
• Prática regular de atividade física
• Níveis adequados do IMC

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Fisiopatogenia

Compreendendo o TEP como uma complicação direta da Trombose Venosa Profunda (TVP), entende-se que os fatores de etiologia das condições supracitadas são semelhantes. Isto é, a alteração em componentes da Tríade de Virchow, ou seja, a presença de estase sanguínea venosa, a hipercoagulabilidade e a lesão endotelial. Dessa forma, permite-se a formação de um trombo venoso com possibilidade de desprendimento da rede de fibrina formada e, em consequência, uma tromboembolia.

Fisiopatologia da resposta ao tromboembolismo pulmonar

A partir do momento de obstrução do trombo em um segmento da Artéria Pulmonar, as repercussões cardiopulmonares se iniciam. Nesse sentido, o alojamento do trombo em locais mais próximos ao coração costumam ter maior repercussão hemodinâmica por reduzir mais intensa e abruptamente o fluxo sanguíneo pulmonar, sendo cenários de maior mortalidade. Dentre as consequências fisiopatológicas o tromboembolismo pulmonar, se destacam:

• Infarto pulmonar: normalmente multilobar, porém mais comumente em lobos inferiores. Resultante da redução de irrigação sanguínea pelo trombo.
• Disfunção respiratória: possibilidade de atelectasia pela perda de função do lobo pulmonar acometido, além de alcalose respiratória por taquipneia compensatória à hipoxemia presente.
• Cardiomegalia direita: dilatação e hipertrofia de Ventrículo Direito (Cor Pulmonale) por congestão sanguínea retrógrada e sobrecarga hemodinâmica. Sua dilatação reduz a complacência ventricular esquerda e, assim, menor volume sistólico.

Fatores de Risco

Os fatores que aumentam o risco para tromboembolismo pulmonar são semelhantes àqueles para TVP. Dessa maneira, além de um risco intrínseco ao paciente, ou seja, por predisposição genética, alguns fatores de risco podem ser extrínsecos, como:

• Imobilidade prolongada
• Cirurgia de grande porte recente
• Neoplasia em atividade
• Terapia hormonal
• Obesidade
• Fumante intenso

Classificação

Quanto à estabilidade hemodinâmica

O TEP deve ser classificado, principalmente, de acordo com a repercussão hemodinâmica causada. Para isso, tromboembolismo pulmonar com instabilidade hemodinâmica é denominado de TEP maciço ou “alto risco”. Já os pacientes que permanecem estáveis, mas com comprometimento ventricular direito, é dito como TEP submaciço ou “risco intermediário”. Enquanto aqueles sem comprometimento ventricular são classificados como TEP de baixo risco.

Quanto à presença de sintomas

Alguns pacientes podem ter o evento embólico do trombo, mas permanecem sem sintomas, obtendo o diagnóstico através de exames de imagem realizados por outras queixas, sendo assim um TEP assintomático. Porém, há pacientes que possuem sintomas do evento, seja de forma aguda, subaguda ou crônica (TEP sintomático).

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Quais os sintomas do tromboembolismo pulmonar?

Considerando a fisiopatologia explicada acima, podemos compreender que as manifestações clínicas do TEP serão majoritariamente respiratórias. Além disso, sinais respiratórios clássicos poderão ser identificados no exame físico. De acordo com o grupo “Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)”, os principais sintomas e sinais de tromboembolismo pulmonar são:

Quando suspeitar de TEP?

Como forma de triagem clínica dos pacientes, os Critérios de Wells, estes agora distintos daqueles para TVP, podem ser utilizados para suspeição de pacientes com Tromboembolismo Pulmonar, dividindo-os em grupos de risco baixo, intermediário ou alto para TEP.

Assim, podemos classificar o paciente como:

• Alto risco: > 6 pontos
• Risco intermediário: 2-6 pontos
• Baixo risco: < 2 pontos

Como diagnosticar o tromboembolismo pulmonar?

Para confirmar a presença de um episódio de TEP, é de extrema importância o uso de exames de imagem. Contudo, o tipo de exame a ser selecionado deve ser individualizado para o paciente de acordo com o seu status hemodinâmico, ou seja, para aqueles em instabilidade hemodinâmica, o uso da ecocardiografia beira leito torna-se muito útil. Já em situações de estabilidade hemodinâmica, a angiotomografia pulmonar deve ser o exame de preferência por permitir a visualização direta da vasculatura e do trombo.

Qual exame laboratorial pode auxiliar no diagnóstico?

O D-dímero costuma ser rotineiramente utilizado em pacientes com patologias associadas ao sistema de coagulação. Isso porque, tal exame é um marcador de atividade de coagulação, ou seja, quando em níveis altos há uma associação com hipercoagulabilidade. O valor de referência para o D-dímero costuma ser de 500. Nos casos em que seu resultado é de valor abaixo da referência, há uma improbabilidade do diagnóstico de TEP.

Tratamento

Pelo comprometimento respiratório importante que pode ser causado pelo tromboembolismo pulmonar, o manejo inicial desses pacientes costuma ser voltado para oxigenoterapia e estabilização. Contudo, deve haver muita precaução para indicação de Intubação Orotraqueal, uma vez que a ventilação com pressão positiva pode ocasionar piora da função cardíaca direita. 

Além disso, a anticoagulação é outro pilar do tratamento em todos os pacientes e seu manejo deve ser feito de acordo com o risco de sangramento do paciente. Para aqueles com instabilidade hemodinâmica, algumas medidas salvadoras como filtros de Veia Cava Inferior, trombólise e embolectomia podem ser necessários.

Conclusão

O tromboembolismo pulmonar é um evento normalmente de manifestação aguda e com alta morbimortalidade. Dessa forma, os pacientes com TVP devem ter um acompanhamento clínico contínuo para o manejo assertivo de sua condição, uma vez que fazem parte do principal grupo de pacientes que cursam com TEP.

Continue aprendendo:

• DRGE: etiopatogenia, sintomas, diagnóstico e tratamento
• Doença de chron: sintomas, como diagnosticar e tratar
• Anemia hipoproliferativa: causas, sintomas e diagnóstico diferencial

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FONTES:

• Epidemiology and pathogenesis of acute pulmonary embolism in adults - UpToDate
• Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the non pregnant adult with suspected acute pulmonary embolism - UpToDate
• Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults