Trombose Venosa Profunda: causa, sintomas, diagnóstico e tratamento

Com o avanço para a modernidade, a mudança para alguns costumes que se tornaram rotina modificou a prevalência de algumas doenças. Nesse sentido, o sedentarismo é de grande relevância, uma vez que está diretamente relacionado com maior risco para o desenvolvimento de diversas patologias crônicas mas, principalmente, as Doenças Cardiovasculares como a Trombose Venosa Profunda (TVP).

O que é a trombose venosa profunda?

A trombose venosa profunda é uma patologia primariamente vascular, caracterizada pela formação de trombo ou coágulo na circulação venosa profunda, podendo ocorrer nos membros superiores, mas mais comumente nos membros inferiores e unilateral, principalmente na região do tríceps sural (panturrilha). 

É uma doença inicialmente de manifestações locais com possível lesão valvar venosa crônica, mas com impacto sistêmico agudo e potencialmente fatal quando ocorre a embolia do coágulo para a circulação pulmonar, ocasionando o Tromboembolismo Pulmonar (TEP).

Epidemiologia

A trombose venosa profunda, assim como o grupo de patologias cardiovasculares, está entre as doenças mais prevalentes da atualidade, com incidência anual de 80 casos a cada 100.000 habitantes. 

A TVP dos membros inferiores é considerada o tipo mais comum de trombose, com uma prevalência de 1:1.000 habitantes. Por ser uma patologia de relevante disfunção para o paciente, há um impacto socioeconômico importante uma vez que suas complicações geram uma perda de 2 milhões de dias de trabalho.

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Fisiopatologia da trombose venosa profunda

A fisiopatologia da trombose venosa profunda é baseada na Tríade de Virchow, a qual é composta por 3 fatores: estase sanguínea + lesão endotelial + hipercoagulabilidade. Entende-se que a presença de um ou mais fatores de risco, como paciente acamado por longos períodos ou sedentário, reduz o fluxo sanguíneo venoso, principalmente no membro inferior esquerdo. 

Isso promove a estase sanguínea causando ativação da cascata de coagulação (formação do trombo) e lesão endotelial por hipóxia local e, assim, é iniciada uma reação inflamatória importante que ocasiona os sintomas da TVP.

Fatores de Risco

Considerando os componentes da Tríade de Virchow, é possível compreender os diversos fatores de risco associados que cursam com a TVP,  uma vez que interferem em pelo menos um dos componentes da tríade. Os principais fatores de risco são:

• Imobilização superior a 3 dias
• Gravidez e puerpério
• Cirurgia de grande porte nas últimas 4 semanas (principalmente as ortopédicas)
• Câncer
• TVP prévia
• Acidente Vascular Encefálico
• Sepse
• Viagens com duração superior a 4 horas nas últimas 4 semanas

Sinais e sintomas de trombose venosa profunda

Devido à reação inflamatória induzida pela lesão endotelial e a estase sanguínea importante presente, os pacientes com TVP costumam cursar com febre, taquicardia, astenia e dor importante da musculatura adjacente, principalmente à palpação. Somado a isso, há edema e aumento de circulação colateral venosa além de um empastamento da musculatura na região acometida durante a palpação.

Como diagnosticar?

Além da identificação de fatores de risco e da sintomatologia do paciente, o exame físico é essencial para o auxílio no diagnóstico. Assim, apesar de não serem de boa sensibilidade e especificidade, alguns sinais podem estar presentes na TVP, como:

• Sinal da bandeira: empastamento  da musculatura da panturrilha na palpação com  o paciente em decúbito dorsal e membro em semiflexão
• Sinal de Bancroft: dor à palpação da panturrilha
• Sinal de Homans: dor na panturrilha à dorsiflexão forçada do tornozelo com o joelho estendido.

Critérios de Wells

Devido à baixa possibilidade diagnóstica por meio do exame físico, os Critérios de Wells foram criados para uma melhor predição diagnóstica ao unir fatores de risco com manifestações clínicas da TVP, por meio de um esquema de pontuação e separação dos pacientes em dois grandes grupos: “TVP provável” e “TVP não provável”

Exames Complementares

Para a TVP não é possível realizar o diagnóstico apenas com história clínica e avaliação física. Dessa forma, o uso de exames de imagem são essenciais para a identificação precisa de trombose. A flebografia é o método padrão-ouro por permitir uma melhor visualização da circulação venosa, mas por ser um exame invasivo e com necessidade de hospitalização e uso de contraste, tem sido menos feita na rotina médica. 

Em contrapartida, a Ultrassonografia com Doppler é o exame mais utilizado para diagnóstico devido ao seu baixo custo e simples realização, por permitir a identificação de uma veia não compressível pelo transdutor (teste de compressibilidade venosa) e, portanto, com trombo em seu interior. A angiotomografia é outra opção, mas pouco utilizada pelo alto custo, uso de contraste e exposição à radiação.

Tratamento da trombose venosa profunda

Além da terapêutica para controle de sintomas, o tratamento da trombose venosa profunda envolve a estabilização do trombo para evitar sua embolia e o consequente desenvolvimento de TEP. Para isso, a conduta inicial envolve o repouso absoluto e a anticoagulação sistêmica injetável ou via oral. 

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Dessa maneira, o esquema clássico do tratamento oral é a associação de heparina de baixo peso molecular (HBPM) e o uso de anti-vitamina K (varfarina) até que o RNI (razão normalizada internacional) esteja em faixa terapêutica (entre 2 e 3), ou por pelo menos, 5 a 7 dias. Em seguida, a HBPM é suspensa e o paciente inicia um controle da dose de varfarina a partir do RNI. Também podem ser utilizados para o tratamento da TEV os novos anticoagulantes orais (NOAC): os inibidores do fator Xa (ex.: Rivaroxaban; apixaban, edoxaban) e os inibidores diretos da trombina (ex.: Dabigatran). Devido a seu efeito imediato, os NOAC não devem ser utilizados em associação com as heparinas.

O tratamento do primeiro episódio costuma durar 6 meses, já na TVP recorrente, é contínuo.

Conclusão

A trombose venosa profunda é uma patologia inicialmente local e, em alguns casos, oligossintomática. Contudo, possui um importante potencial indireto de fatalidade através do  desenvolvimento de sua complicação mais comum, o tromboembolismo pulmonar. Dito isso, pacientes com suspeita de TVP devem ser minuciosamente investigados e continuamente acompanhados durante seu tratamento.

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FONTES:

• Jatene IB, Ferreira JFM, Drager LF et al. Tratado de cardiologia SOCESP. (5th edição).
• Clinical presentation and diagnosis of the non pregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity - UpToDate