A apendicite aguda é caracterizada pela inflamação aguda do apêndice, uma pequena estrutura em forma de tubo ligada ao intestino grosso. Esta emergência cirúrgica é mais prevalente nas segundas e terceiras décadas de vida, sendo considerada a emergência cirúrgica abdominal mais comum globalmente.
Epidemiologia
A apendicite possui uma incidência de cerca de 233 casos por 100.000 habitantes, atingindo seu pico na faixa etária de 10 a 19 anos. Esta condição afeta mais frequentemente os homens, com uma proporção homem/mulher de 1,4:1 - apresentando uma incidência ao longo da vida de 8,6% - comparada a 6,7% nas mulheres.
Em termos gerais, esta é considerada a emergência cirúrgica abdominal mais comum globalmente, afetando até 1 em cada 10 indivíduos ao longo de suas vidas, com a maioria dos casos se manifestando entre as idades de 10 e 30 anos.
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Fisiopatologia
Inicialmente, a inflamação na parede do apêndice é seguida por isquemia localizada, perfuração e formação de abscesso contido ou peritonite generalizada. A obstrução do apêndice é a principal causa de apendicite, resultando em um aumento da pressão luminal e intramural, levando a trombose, oclusão dos pequenos vasos da parede do apêndice e estase do fluxo linfático.
À medida que o apêndice se distende, ocorre estimulação das fibras nervosas viscerais, causando dor abdominal periumbilical. Posteriormente, a dor localizada se manifesta conforme a inflamação envolve o peritônio parietal adjacente. O comprometimento linfático e vascular progressivo leva à isquemia e necrose da parede do apêndice.
O supercrescimento bacteriano ocorre, com organismos aeróbicos predominantes no início do quadro. As bactérias intraluminais invadem a parede do órgão, desencadeando uma reação fibrinopurulenta na superfície serosa e irritando o peritônio parietal circundante, resultando em dor no local da irritação peritoneal.
Após inflamação e necrose significativas, há risco de perfuração, levando à formação de abscesso localizado ou peritonite difusa. O tempo até a perfuração é variável, com alguns pacientes desenvolvendo perfuração em menos de 24 horas após o início dos sintomas.
Causas da apendicite
Fatores como fecalitos, cálculos, hiperplasia linfóide, processos infecciosos e tumores benignos ou malignos podem causar obstrução do apêndice. Em termos de idade, a hiperplasia folicular linfóide devido à infecção é apontada como a principal causa em pacientes jovens. Em contraste, pacientes idosos podem desenvolver obstrução luminal devido a fibrose, fecalitos, neoplasias ou, em áreas endêmicas, até mesmo por parasitas.
Embora a obstrução do apêndice seja a causa predominante de apendicite, existem casos em que outros mecanismos também podem contribuir para o desenvolvimento dessa condição. Embora menos comuns, essas causas incluem:
- Infecções: Processos infecciosos, como infecções virais, bacterianas ou parasitárias
- Trauma: Lesões físicas ou traumas na região abdominal podem levar à irritação e inflamação do apêndice.
- Inflamação Gastrointestinal: Algumas condições que causam inflamação no trato gastrointestinal, como a doença de Crohn, podem aumentar o risco.
Quadro clínico da apendicite
A dor abdominal é o sintoma predominante na apresentação da apendicite aguda, sendo relatada em praticamente todos os casos confirmados. A apresentação clínica clássica dessa condição é caracterizada por dor abdominal no quadrante inferior direito (fossa ilíaca anterior direita), anorexia e náuseas com eventual ocorrência de vômitos.
Na forma clássica, os pacientes descrevem o início da dor como o primeiro sintoma, geralmente de natureza periumbilical, migrando para o quadrante inferior direito à medida que a inflamação progride. Entretanto, essa dor migratória ocorre em apenas 50% a 60% dos casos.
Náuseas e vômitos, quando presentes, geralmente sucedem o início da dor, enquanto os sintomas febris se manifestam mais tardiamente. A febre alta (>38,3 °C) ocorre à medida que a inflamação progride. Em muitos casos, os sintomas iniciais podem ser atípicos ou inespecíficos, manifestando-se como indigestão, flatulência, irregularidade intestinal, diarreia ou mal-estar generalizado.
As características dos sintomas podem variar com a localização específica da ponta do apêndice, como um apêndice anterior inflamado que causa dor aguda e localizada no quadrante inferior direito, um retrocecal que pode resultar em dor abdominal difusa ou ainda em pacientes com a ponta na pelve, apresentando sensibilidade abaixo do ponto de McBurney e queixas urinárias, tenesmo e diarréia.
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado na junção de achados clínicos com radiológicos. Vários achados no exame físico foram descritos para facilitar o diagnóstico, mas esses achados possuem uma grande variação em sua sensibilidade e especificidade.
Sensibilidade do ponto de McBurney
Ela é descrita como sensibilidade máxima a 1,5 a 2 polegadas da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) em uma linha reta da EIAS ao umbigo (sensibilidade de 50% a 94%; especificidade de 75% a 86%).
Sinal de Rovsing
Este sinal refere-se à dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante inferior esquerdo. Este sinal também é chamado de sensibilidade indireta e é indicativo de irritação peritoneal local do lado direito (sensibilidade 22% a 68%; especificidade 58% a 96%).
Sinal do psoas
O sinal do psoas está associado a um apêndice retrocecal. Ele se manifesta por dor no quadrante inferior direito com extensão passiva do quadril direito. O apêndice inflamado pode estar encostado no músculo psoas direito, fazendo com que o paciente encurte o músculo puxando o joelho direito (sensibilidade de 13% a 42%; especificidade de 79% a 97%).
Sinal do obturador
O sinal do obturador está associado a um apêndice pélvico. Este teste baseia-se no princípio de que o apêndice inflamado pode estar encostado no músculo obturador interno direito. Quando o profissional flexiona o quadril e o joelho direitos do paciente, seguido de rotação interna do quadril direito, isso provoca dor no quadrante inferior direito (sensibilidade 8%; especificidade 94%).
Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam leucocitose e desvio à esquerda. O escore Alvarado utiliza dados da história, exame físico e exames laboratoriais para descrever a probabilidade clínica de apendicite aguda. Aqueles com pontuação baixa de Alvarado são triados para avaliação de diagnósticos alternativos.
Naqueles com escore de Alvarado mais alto, exames de imagem e exploração cirúrgica laparoscópica são usados para melhorar a especificidade da avaliação e minimizar a probabilidade de uma laparotomia negativa.
A avaliação da apendicite pode ser particularmente desafiadora em diversas populações. Em mulheres em idade reprodutiva, patologias ginecológicas (doença inflamatória pélvica, torção anexial) podem mimetizar clinicamente a inflamação. Pacientes idosos e/ou frágeis podem apresentar características clínicas não clássicas ou inespecíficas (dor abdominal generalizada, ausência de leucocitose).
Uma proporção de apendicite resulta em perfuração, o que pode levar a complicações potencialmente fatais se não for tratada, incluindo infecção intra-abdominal, sepse, abscessos intraperitoneais e, raramente, morte.
Algumas horas de atraso entre a apresentação do paciente com sintomas e o tratamento não parecem estar associadas a um risco aumentado de perfuração. Os fatores associados ao aumento do risco de perfuração são: sexo masculino, aumento da idade, três ou mais comorbidades e a falta de cobertura de seguro médico.
Todo paciente que apresenta dor abdominal aguda deve ser submetido a um exame físico completo, incluindo um toque retal. As mulheres devem ser submetidas ainda a um exame pélvico. Mulheres em idade reprodutiva devem ser questionadas sobre a possibilidade de gravidez.
Os sintomas e sinais clínicos sugestivos de apendicite incluem história de dor abdominal central migrando para o quadrante inferior direito, anorexia, febre e náuseas/vômitos. Ao exame físico, pode haver sensibilidade no quadrante inferior direito, juntamente com sinais clássicos de irritação peritoneal (por exemplo, sensibilidade rebote, defesa, rigidez, dor referida).
Os exames de imagem são utilizados principalmente para diminuir a taxa de apendicectomia negativa. A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade preferida, com ultrassonografia e ressonância magnética (RM) reservadas para populações radiossensíveis, como mulheres grávidas e crianças.
No entanto, como a investigação acelerada é uma prioridade na suspeita do problema, a escolha da imagem está sujeita à disponibilidade da tecnologia do scanner e à experiência do radiologista.
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Tratamento para apendicite
Para pacientes adultos com apendicite não perfurada é sugerida a realização da apendicectomia em vez de tratamento não operatório com antibióticos, apesar de igual eficácia, é indicado devido a taxas de recorrência modestas e neoplasias não detectadas. Nesse caso, a apendicectomia imediata deve ser realizada dentro de 12 horas após o diagnóstico.
Em casos de urgência, uma dose única de antibióticos profiláticos deve ser administrada dentro de uma “janela” de 60 minutos antes da incisão para apendicectomia, a fim de prevenir infecção e abscesso intra-abdominal. Ainda, aqueles que serão submetidos à apendicectomia no dia seguinte devem ser internados no hospital e iniciar o tratamento com antibióticos intravenosos imediatamente.
As abordagens aberta e laparoscópica para apendicectomia são apropriadas para todos os pacientes; a escolha é de preferência do cirurgião. Em geral, os pacientes tratados com apendicectomia laparoscópica apresentam menos infecções de feridas, menos dor e menor tempo de internação hospitalar, mas mais abscessos intra-abdominais e maior tempo de operação.
Os pacientes com apendicite perfurada que cursem com instabilidade hemodinâmica, sepse, perfuração livre ou peritonite generalizada, devem ser submetidos também a irrigação e drenagem da cavidade peritoneal e, às vezes, ressecção intestinal. Caso a equipe cirúrgica encontre um apêndice de aparência normal durante a cirurgia é recomendada a sua retirada.
Conclusão
A apendicite representa um desafio clínico significativo, manifestando-se predominantemente em jovens adultos. Seus sintomas, muitas vezes iniciais e sutis, podem evoluir para uma apresentação mais clássica. Dessa forma, a partir da variabilidade na apresentação e nas opções terapêuticas, destaca-se a necessidade de uma avaliação clínica individualizada e um entendimento aprimorado sobre o quadro.
Continue aprendendo:
- Abdome agudo inflamatório: causas, exames diagnósticos e tratamento
- Diverticulite aguda: fisiopatologia, sintomas e manejo
- Endocardite Infecciosa: tipos, etiologias, diagnóstico e tratamento
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