A candidíase vulvovaginal (CV) é uma das causas mais comuns de prurido e corrimento vulvovaginal. O distúrbio é caracterizado por inflamação no contexto de espécies de Candida e resulta nos sintomas comuns de vaginite, como coceira e eritema. A CV é a segunda causa mais comum de sintomas vaginais (depois da vaginose bacteriana) e é responsável por aproximadamente um terço dos casos de vaginite.
O que é a candidíase vulvovaginal?
A candidíase vulvovaginal é um distúrbio que apresenta sinais de inflamação na região vulvovaginal na presença de espécies de Candida. É importante destacar que a presença de Candida na vulvovaginite não indica necessariamente uma infecção, pois essas espécies fazem parte da flora normal da vagina.
Além disso, ao contrário da candidíase orofaríngea, esta condição geralmente não é considerada uma infecção oportunista e não é transmitida sexualmente. A prevalência é difícil de determinar visto que espécies de Candida sem inflamação podem ser identificadas no trato genital inferior em cerca de 5% a 20% das mulheres saudáveis.
Ainda, o uso generalizado de medicamentos antifúngicos e o diagnóstico clínico sem confirmação por exame microscópico ou cultura, dificultam a elaboração de estudos epidemiológicos.
O que se observa é que a prevalência da condição é mais elevada em mulheres em idade reprodutiva, e a ocorrência de uma infecção única ou esporádica tende a aumentar com o avanço da idade até a menopausa, e é maior em mulheres afro-americanas do que em outros grupos étnicos. O distúrbio é incomum em mulheres na pós-menopausa e meninas pré-púberes.
Quais as causas?
A Candida albicans é a causadora de 80% a 92% dos casos de candidíase vulvovaginal, enquanto a Candida glabrata é responsável pela maioria dos casos restantes. Todas as espécies de Candida produzem sintomas vulvovaginais semelhantes.
No entanto, a gravidade dos sintomas é geralmente mais branda com C. glabrata e C. parapsilosis. A Candida provavelmente acessa a vagina através da migração do reto através da área perianal. A diabetes mellitus, o uso de antibióticos, aumento sérico dos níveis de estrogênios e imunossupressão são frequentemente fatores de risco para o desenvolvimento da doença.
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Sintomas de candidíase vulvovaginal
O prurido vulvar é o sintoma mais proeminente na candidíase vulvovaginal. Além disso, é comum ocorrerem sensações de queimação, dor e irritação na região vulvar, que podem ser acompanhadas por disúria (geralmente sentida externamente, na vulva, ao invés de ser na uretra) ou dispareunia. Esses sintomas tendem a piorar durante a semana que antecede a menstruação.
Exame físico
Normalmente, durante o exame físico da genitália externa, vagina e colo do útero, é possível observar eritema na vulva e na mucosa vaginal, juntamente com edema vulvar. Escoriações e fissuras vulvares são identificadas em cerca de um quarto dos casos. Contudo, essas mudanças indicam inflamação generalizada e não são exclusivas das infecções por Candida.
Exame especular
Durante o exame especular, pode-se observar pouca ou nenhuma secreção. Quando presente, a secreção é tipicamente branca, espessa e aderente às paredes laterais vaginais, com uma textura semelhante a coalhada com pouco ou nenhum odor. No entanto, o corrimento também pode ser fino, aquoso e homogêneo, sendo difícil distingui-lo de outras formas de vaginite. O colo do útero geralmente parece normal.
Como diagnosticar?
O diagnóstico é estabelecido pela detecção de Candida em exame úmido (preferencialmente), coloração de Gram, cultura ou teste molecular do corrimento vaginal, quando presentes em uma mulher que apresenta achados clínicos característicos. Esses achados podem ser prurido vulvovaginal, queimação, eritema, edema e/ou corrimento semelhante a coalhada aderido à parede lateral vaginal
Ademais, não deve haver a presença de outros patógenos que possam explicar os sintomas. Uma vez confirmado o diagnóstico, a infecção é então categorizada como complicada ou não complicada para facilitar o tratamento.
A avaliação ambulatorial consiste no esfregaço da parede lateral vaginal e do corrimento, avaliar o pH vaginal e realizar microscopia. O pH vaginal na CV é tipicamente normal (4 a 4,5), o que a distingue da tricomoníase ou da vaginose bacteriana.
Espécies de Candida podem ser vistas em uma porção úmida da secreção; a adição de hidróxido de potássio 10% destroi os elementos celulares e facilita o reconhecimento de leveduras, pseudo-hifas e hifas em formação. No entanto, a microscopia é negativa em até 50 por cento dos pacientes com candidíase vulvovaginal confirmada por cultura.
A cultura não é necessária para o diagnóstico se a microscopia mostrar levedura com segurança em mulheres com vaginite por Candida não complicada. A realização de cultura deve ser reservada para os seguintes casos:
- Pessoas que exibem sintomas clínicos de candidíase vulvovaginal, com pH vaginal normal e resultados negativos na microscopia.
- Indivíduos com sintomas persistentes ou recorrentes, pois é possível que muitas dessas mulheres estejam enfrentando infecções por Candida não albicans, as quais podem ser resistentes aos azóis.
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Tratamentos para candidíase vulvovaginal
O tratamento é indicado apenas para as pacientes sintomáticas. A escolha da via de medicação (Oral ou tópica) não tem grandes impactos no desfecho clínico. No entanto, a escolha pela medicação oral acarreta maiores efeitos colaterais e um ou dois dias a mais para alívio dos sintomas. Dessa forma, o custo, as contraindicações e preferência da paciente que devem guiar a escolha de via terapêutica.
Candidíase vulvovaginal não complicada
Para as infecções não complicadas, sugere-se o uso de Fluconazol oral, o qual mantém concentrações terapêuticas nas secreções vaginais por pelo menos 72 horas após a ingestão de um único comprimido de 150 mg. Os efeitos colaterais e interações medicamentosas são raras.
Ibrexafungerp é um antifúngico triterpenoide oral de um dia para uso em mulheres com candidíase vulvovaginal não complicada. As pacientes que podem se beneficiar desta terapia incluem aquelas que são alérgicas ao fluconazol e outros triazóis, não toleram o fluconazol ou outros triazóis e/ou têm infecções por Candida resistentes ao fluconazol.
A medicação é contraindicada para gestantes. O Ibrexafungerp é prescrito em quatro comprimidos de 150 mg cada. A paciente deve tomar dois comprimidos por via oral, duas vezes ao dia.
Candidíase vulvovaginal complicada
Para pacientes com o tipo complicada é recomendado o uso de fluconazol oral 150 mg a cada 72 horas em duas ou três doses, dependendo da gravidade. Alternativamente, pode-se optar pela terapia antifúngica tópica com azóis diariamente por 7 a 14 dias. Um corticosteróide tópico de baixa potência pode ser aplicado na vulva por 48 horas para aliviar os sintomas até que o antifúngico faça efeito.
Candidíase vulvovaginal recorrente
Para os casos de CV recorrente deve-se fazer uma indução usando fluconazol 150 mg a cada 72 horas por três doses, seguido de manutenção com fluconazol 150 mg uma vez por semana durante seis meses.
Se o fluconazol não for viável, as opções incluem 10 a 14 dias de azol tópico ou azol oral alternativo (por exemplo, itraconazol), seguido de terapia tópica de manutenção por seis meses (por exemplo, clotrimazol 200 mg creme vaginal duas vezes por semana ou supositório vaginal de 500 mg uma vez por semana).
Em casos de vaginite por Candida não-albicans a terapia deve ser individualizada:
- Para C. glabrata, recomenda-se ácido bórico intravaginal (Oral é fatal!) 600 mg por dia durante 14 dias. Se ocorrer falha, pode-se usar creme tópico de flucitosina a 16%, 5 g à noite durante 14 dias.
- Para C. krusei, pode-se utilizar clotrimazol, miconazol ou terconazol intravaginal por 7 a 14 dias.
- Para todas as outras espécies, o tratamento é feito com fluconazol em dose convencional (150 mg).
Para gestantes, o tratamento da pode ser feito com Clotrimazol ou Miconazol tópico durante 7 dias.
Conclusão
A candidíase vulvovaginal é uma infecção comum que afeta mulheres em todo o mundo, causando desconforto e sintomas desagradáveis. O tratamento varia de acordo com a gravidade dos sintomas e a espécie de Candida envolvida, sendo essencial uma abordagem personalizada para cada paciente. Por isso, o acompanhamento regular é essencial para monitorar a eficácia do tratamento e garantir a saúde ginecológica a longo prazo.
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