A febre amarela é uma febre hemorrágica viral transmitida por mosquitos com alta taxa de letalidade. Indivíduos que costumam viajar para regiões tropicais da América do Sul e da África Subsariana, local onde a doença é endémica, correm o risco de contrair a infecção e por isso necessitam de imunização.
No Brasil, um surto persistente de febre amarela começou em dezembro de 2016, resultando em 464 casos humanos confirmados e 154 mortes entre julho de 2017 e fevereiro de 2018. Diante da situação, o Ministério da Saúde brasileiro recomendou a vacinação universal contra a febre amarela em março de 2018.
Ciclo da febre amarela
O agente causador da febre amarela é o Vírus Amarílico do gênero Flavivírus e família Flaviridae. Uma fêmea de mosquito infectada inocula aproximadamente 1.000 a 100.000 partículas virais por via intradérmica durante a picada. A replicação do vírus começa no local da inoculação e se espalha através dos canais linfáticos até os linfonodos regionais.
O vírus atinge outros órgãos através da linfa e depois da corrente sanguínea, espalhando-se por outros tecidos. Grandes quantidades de vírus são produzidas no fígado, nos gânglios linfáticos e no baço e são liberadas no sangue. A doença é caracterizada por disfunção hepática, insuficiência renal, coagulopatia e choque.
A lesão dos hepatócitos é caracterizada por degeneração eosinofílica com cromatina nuclear condensada (corpos de Councilman). A morte das células hepáticas ocorre por causa da apoptose. Enquanto nos casos não fatais, a cura é completa sem fibrose pós-necrótica, nos casos fatais, aproximadamente 80% dos hepatócitos sofrem necrose coagulativa.
A lesão renal é identificada pela degeneração eosinofílica e pela alteração gordurosa do epitélio tubular renal, sem a presença de inflamação. A diátese hemorrágica ocorre devido à diminuição da síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K pelo fígado, à coagulação intravascular disseminada e à disfunção plaquetária.
O ciclo de transmissão primário envolve macacos e mosquitos que picam durante o dia (Aedes aegypti e Haemagogus sabethes). Na América do Sul, o desenvolvimento larval dos mosquitos ocorre em áreas como buracos de árvores que contêm água da chuva.
As pessoas que entram em áreas florestais correm o risco de infecção; isto explica a predominância de casos entre jovens do sexo masculino envolvidos no desmatamento florestal e na agricultura. Existem basicamente dois ciclos de transmissão da doença:
Ciclo silvestre
Os macacos são os hospedeiros principais do vírus. Eles contraem a doença ao serem picados por mosquitos infectados, que são os principais vetores na transmissão entre primatas e podem infectar humanos que adentram áreas florestais.
Ciclo Urbano
Quando o vírus é introduzido em áreas urbanas, os humanos se tornam os hospedeiros principais. O mosquito Aedes aegypti, comumente encontrado em áreas urbanas, é o responsável pela transmissão do vírus entre humanos.
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Quadro clínico
Existem três formas de a febre amarela se pronunciar:
- Infecção subclínica
- Doença febril abortiva e inespecífica sem icterícia
- Doença com risco de vida com febre, icterícia, insuficiência renal e hemorragia
Apesar de a febre amarela afetar todas as idades, a gravidade e a letalidade da doença são maiores em adultos mais velhos. O início da doença aparece abruptamente de três a seis dias após a picada de um mosquito infectado. A doença clássica é caracterizada por três fases:
- Período de infecção
- Período de remissão
- Período de intoxicação
Período de infecção
O período de infecção compreende a viremia, que se estende por três a quatro dias. O paciente está febril e queixa-se de sintomas como mal-estar generalizado, dor de cabeça, fotofobia, dor lombossacral, dor nas extremidades inferiores, mialgia, anorexia, náusea, vômito, inquietação, irritabilidade e tontura.
No exame físico, o paciente parece gravemente doente, com rubor na pele, vermelhidão das conjuntivas e gengivas e sensibilidade epigástrica. Pode haver aumento do fígado juntamente com a sensibilidade. A língua é caracteristicamente vermelha na ponta e nas laterais com uma saburra branca no centro. A pulsação é lenta em relação ao auge da febre (sinal de Faget). A temperatura é normalmente de 39ºC, mas pode subir até 41ºC.
Período de remissão e intoxicação
O período de remissão dura até 48 horas e é caracterizado pela diminuição da febre e dos sintomas. Já o período de intoxicação inicia-se do terceiro ao sexto dia após o início da infecção com retorno de sintomas como: febre, prostração, náuseas, vômitos, dor epigástrica, icterícia, oligúria e diátese hemorrágica. Nesta fase, a viremia se encerra e os anticorpos começam a surgir no sangue.
Esta fase é caracterizada por disfunção variável de múltiplos órgãos, incluindo fígado, rins e sistema cardiovascular. A falência orgânica está associada a altos níveis de citocinas pró-inflamatórias semelhantes aos observados na sepse bacteriana.
Os níveis médios de AST e ALT são caracteristicamente altos atingindo em casos fatais valores médios de 2.766 e 660 U, respectivamente. Os níveis de fosfatase alcalina são normais ou apenas ligeiramente elevados. Já os níveis diretos de bilirrubina estão normalmente entre 5 e 10 mg/dL, com níveis mais elevados em casos fatais do que em casos não fatais.
O dano renal é caracterizado por oligúria, azotemia e proteinúria elevada. Os níveis séricos de creatinina são três a oito vezes do valor basal. Em alguns pacientes que sobrevivem à fase hepática, predomina a insuficiência renal. A morte é precedida por anúria praticamente completa.
A hemorragia é um componente proeminente da terceira fase da doença, incluindo hematêmese de borra de café, melena, hematúria, metrorragia, petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento das gengivas e sangramento nos locais de punção da agulha. A hemorragia gastrointestinal pode contribuir para o colapso circulatório.
Exames laboratoriais
As anormalidades laboratoriais incluem trombocitopenia, tempo de protrombina prolongado e reduções globais nos fatores de coagulação sintetizados pelo fígado (fatores II, V, VII, IX e X). Alguns pacientes apresentam achados que sugerem coagulação intravascular disseminada, incluindo diminuição do fibrinogênio e do fator VIII e a presença de produtos de divisão da fibrina.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma pode mostrar bradicardia sinusal sem defeitos de condução, ondas T elevadas e extrassístoles. A bradicardia e a miocardite podem contribuir para hipotensão, redução da perfusão e acidose metabólica em casos graves. Disfunções no sistema nervoso central, como delírio, agitação, convulsões, estupor e coma, podem acontecer.
As complicações da febre amarela abrangem superinfecções bacterianas, como pneumonia, parotidite e sepse. As mortes tardias durante a convalescença ocorrem raramente e foram atribuídas a miocardite, arritmia ou insuficiência cardíaca. Aproximadamente de 20% a 50% dos pacientes que entram no período de intoxicação sucumbem à doença.
Sinais de mau prognóstico incluem anúria, choque, hipotermia, agitação, delírio, soluços intratáveis, convulsões, hipoglicemia, hipercalemia, acidose metabólica, respiração de Cheyne-Stokes, estupor e coma.
Como diagnosticar?
O diagnóstico é feito por sorologia, detecção do genoma viral por reação em cadeia da polimerase (PCR), por isolamento viral ou histopatologia e imuno-histoquímica em tecidos post-mortem.
O diagnóstico sorológico é melhor realizado usando um ensaio imunoenzimático (ELISA) para IgM. A presença de anticorpos IgM numa única amostra fornece um diagnóstico presuntivo; a confirmação é feita por um aumento no título entre amostras emparelhadas de convalescentes agudas e convalescentes ou uma queda entre amostras de convalescentes precoces e tardias.
Os testes de diagnóstico rápido incluem PCR para detectar o genoma viral no sangue ou tecido e ELISA para determinação de anticorpos IgM. O isolamento do vírus é realizado pela inoculação de culturas de células de mosquitos ou mamíferos. A biópsia hepática durante a doença causada por febre amarela nunca deve ser realizada, pois pode ocorrer hemorragia fatal.
Diagnóstico diferencial
- Hepatites virais;
- Gripe;
- Dengue;
- Malária;
- Febre tifóide;
- Leptospirose;
- Febre Q; e
- Febre hemorrágica.
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Qual o tratamento da febre amarela?
O tratamento da febre amarela consiste em cuidados de suporte, não havendo terapia antiviral específica disponível. Os cuidados devem incluir:
- Manutenção da nutrição
- Prevenção de hipoglicemia
- Aspiração nasogástrica para prevenir distensão e aspiração gástrica
- Tratamento da hipotensão através de reposição de líquidos e drogas vasoativas, se necessário
- Administração de oxigênio
- Manejo da acidose metabólica
- Tratamento de sangramento com plasma fresco congelado
- Diálise, se indicada por insuficiência renal
- Tratamento de infecções secundárias.
Prevenção da febre amarela
A vacinação é a principal ferramenta para prevenção da febre amarela. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, é recomendada a vacinação para viajantes que estão indo para áreas endêmicas da África e América do Sul e para residentes dessas áreas. De acordo com o Ministério da Saúde, a vacinação deve ser realizada nas seguintes condições:
- Primeira dose da vacina atenuada aos 9 meses
- Dose de reforço da vacina atenuada aos 4 anos
- Dose única da vacina atenuada a partir dos 5 anos em indivíduos não vacinados ou que tenham recebido apenas uma dose da vacina antes de completar 5 anos de idade.
Conclusão
A febre amarela destaca-se como um desafio à saúde pública, evidenciando a importância crucial da vacinação e da vigilância epidemiológica. Além dos impactos diretos na saúde, a febre amarela ilustra a interconexão global, com surtos podendo se propagar por meio de viajantes não vacinados. A relevância de estratégias de prevenção, como campanhas de vacinação em massa e o fortalecimento dos sistemas de saúde, torna-se evidente na luta contra essa doença potencialmente fatal.
Continue aprendendo:
- Filariose Linfática: o que é, sintomas, diagnóstico e tratamento
- Herpes-zóster: causas, sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento
- Hemoptise: o que é, causas, diagnóstico e tratamento
FONTES:
- UpToDate – Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico:
- UpToDate – Tratamento e Prevenção.
- Calendário vacinal do Ministério da Saúde - Governo Federal
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