Lombalgia: o que é, diagnóstico e tratamento

Por: Ellen Kosminsky

Lombalgia é uma das principais queixas médicas em todo o mundo, uma vez que cerca de 80% dos indivíduos apresentaram ao menos um episódio ao longo da vida. Nos Estados Unidos, é o 2º principal motivo de absenteísmo no trabalho. Em idosos, essa dor lombar pode provocar perdas funcionais importantes.

Além disso, é a principal causa de incapacidade no mundo em indivíduos < 45 anos. Apresenta picos de incidência entre a 3ª e 4ª década de vida, e tem aumento da prevalência a partir dos 60 a 65 anos. Por isso, é um sintoma extremamente relevante na prática clínica.

O que é lombalgia?

A lombalgia é uma dor com localização na região lombar, sendo definida como qualquer sensação/desconforto localizado na região inferior do dorso, entre os arcos costais e a linha da cintura. São importantes fatores de risco o sexo feminino, a idade avançada e tabagismo. 

E mais, obesidade, sedentarismo e postura estática, principalmente em ambientes de trabalho, seja sentado ou em pé. Além disso, trabalhos fisicamente ou psicologicamente extenuantes, bem como fatores psíquicos também compõem importantes fatores de risco.

É importante diferenciar a lombalgia e lombociatalgia, sendo essa definida pela dor lombar com início na raiz da coxa, podendo ser uni ou bilateral, e que ultrapassa os joelhos. Muitas vezes, a dor na lombociatalgia alcança o pé. E mais, pode ser acompanhada ou não de déficit motor ou sensitivo.

Tipos de lombalgia

A dor na região lombar pode ser classificada de acordo com sua duração. Assim, ela é considerada aguda quando tem duração menor do que 4 semanas. Já a dor lombar subaguda tem duração entre 4 e 12 semanas. Por fim, a lombalgia crônica ocorre quando essa está presente por 12 semanas ou mais semanas.

Na presença de dor crônica, o paciente pode apresentar uma sensibilização central, que ocorre devido a um desequilíbrio entre a hiperestimulação álgica e a falência do sistema inibitório. Dessa forma, nesses pacientes, estímulos dolorosos menores podem causar sintomas desproporcionais.

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Quais são as causas?

Diversas condições podem levar ao surgimento. Por isso, é possível classificar a lombalgia de acordo com sua causa fisiopatológica: dor lombar inespecífica, correspondente a maioria dos casos, e em dor lombar específica. E mais, a dor lombar específica pode ser subdividida em mecânica e não mecânica.

Lombalgia mecânica

Ela corresponde a mais de 90% dos casos de dor lombar específica. Decorre de insultos mecânicos ou mecânicos-degenerativos. Tem como uma de suas principais características a melhora com o repouso e seu caráter benigno. Além disso, pode ter início agudo, como nos casos de entorse e distensão muscular, ou crônico, como em condições degenerativas como a artrose e a diminuição discal. 

Para mais, pode cursar com acometimento neurológico, devido a proximidade com o nervo. Assim, o comprometimento da raiz nervosa pode ser isolado, como no caso da ciatalgia, ou em conjunto, como nos casos de estenose do canal medular. 

O indivíduo com comprometimento neurológico pode apresentar a claudicação neurogênica, caracterizada pela piora da dor com a extensão, e pelo alívio com a adoção de postura antiálgica de flexão. Para mais, quando há acometimento das raízes nervosas terminais, ele pode apresentar a síndrome da cauda equina, caracterizada por sintomas como disfunções intestinais e vesicais.

Lombalgia não mecânica

As lombalgias não mecânicas representam menos de 10% dos casos de dor lombar específica, e são representadas pelas condições sistêmicas que levam ao comprometimento lombar. Assim, diversos mecanismos podem provocar essa dor: metabólicos, inflamatórios e neoplásicos, por exemplo. Diferentemente das dores mecânicas, que são potencialmente fatais e não melhoram com repouso, sendo caracterizada por uma dor persistente.

Assim, nas causas metabólicas, destaca-se a osteoporose, que pode levar a um quadro de fratura. Já no mecanismo inflamatório, destaca-se a espondilite anquilosante, que acomete preferencialmente pacientes jovens e tem natureza autoimune, acometendo primariamente as articulações sacroilíacas, com padrão ascendente pela coluna.

Já nas causas infecciosas, destaca-se a espondilodiscite com formação de abscesso. Nos mecanismos neoplásicos, destacam-se os tumores primários, como o mieloma, e os metastáticos que, assim como a osteoporose, provocam uma fragilidade óssea que predispõe a ocorrência de fraturas.

Para mais, este tipo pode ocorrer também por dor visceral referida, sendo essa definida pela dor lombar cujo acometimento não ocorre na região da coluna. Exemplos clássicos são a pielonefrite, a endometriose e a pancreatite.

Como fazer o diagnóstico?

O diagnóstico é clínico. Por isso, é fundamental realizar a identificação da caracterização da dor, devendo-se questionar ao paciente a localização e possível irradiação dela. Questiona-se também o tipo de dor, a intensidade, fatores desencadeantes e fatores agravantes/atenuantes. 

E ainda, se há um horário de acometimento, ou seja, se há predominância da dor em algum momento do dia, bem como o tempo de evolução, possíveis episódios prévios, e a estabilidade ou progressão dos sintomas álgicos. Também deve ser perguntado se o paciente realizou terapias prévias em outros episódios de lombalgia e, se sim, qual foi a resposta ao tratamento.

É fundamental questionar ao paciente possíveis sintomas neurológicos e constitucionais, se há história prévia de neoplasias, possíveis infecções bacterianas recentes, principalmente de pele e partes moles, e histórico de uso de drogas injetáveis. 

O médico também deve perguntar sobre o uso crônico de corticosteróides - visto que pode levar a fraturas por maior fragilidade óssea - se o paciente realizou possível procedimento epidural, visto que há possibilidade do procedimento levar a uma porta de entrada para outros agentes patológicos, e se existe sofrimento social ou psicológico.

O objetivo desses questionamentos, para além de direcionar uma suspeita clínica do tipo de lombalgia, é evidenciar os red flags, sinais e sintomas que devem alertar o médico para possíveis condições subjacentes e mais graves do quadro álgico lombar. Observe a tabela abaixo.

Exames complementares

Os exames laboratoriais são dispensáveis na maior parte dos pacientes com dor lombar. Assim, são primariamente indicados para aqueles com sinais de alarme (red flags). Dessa forma, é possível iniciar a investigação com exames laboratoriais e raio-X de coluna lombar em AP e perfil, bem como raio-X de sacroilíacas.

A tomografia computadorizada é mais indicada para pacientes com fortes suspeitas de infecção ou neoplasias, com dores associadas a déficits neurológicos significativos ou progressivos. Exemplo disso são as estenoses do canal medular e a hérnia de disco. Devendo ser feita preferencialmente com contraste.

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Tratamentos para a lombalgia

A maioria das lombalgias mecânicas e inespecíficas tem resolução espontânea. Cerca de 50% dos pacientes irão melhorar na primeira semana após o início dos sintomas e, 90% após 8 semanas de início do quadro. E mais, apenas 5% tendem a cronificar ou gerar incapacidade.

Assim, em casos agudos e subagudos é fundamental a realização de educação em saúde, através da conversa com o indivíduo e esclarecimento da benignidade do quadro, assim como sobre a não necessidade de realização de exames complementares.

Além disso, conversa-se sobre a importância de evitar o repouso relativo. Isso porque, idealmente, a pessoa deve voltar às atividades habituais o mais rapidamente possível, a fim de evitar a hipotrofia da musculatura da coluna. E mais, as terapias não farmacológicas, como exercícios físicos, massagem e acupuntura também podem ser indicados. No entanto, são mais eficientes para a dor lombar crônica.

Por fim, quando necessário, indica-se o tratamento farmacológico sintomático. Sendo a primeira linha de tratamento para os tipos agudos e subagudos os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e, em caso de contraindicação a essa classe medicamentosa, indica-se o uso de acetaminofeno. Observe a tabela abaixo.

Já para os pacientes crônicos, a terapia não farmacológica associada à terapia farmacológica representa os pilares mais importantes do tratamento. Isso porque, comumente, também apresentam desordens psicológicas. 

Assim, na dor lombar crônica e resposta parcial ao AINE é possível associar essa classe medicamentosa a uma droga de segunda linha. Ou ainda, quando a resposta ao tratamento com AINE é ineficaz, indica-se a suspensão desse medicamento e a monoterapia com uma droga de 2ª linha. 

São exemplos de medicação de segunda linha a duloxetina, na dose de 30 a 60 mg/dia, 1 vez ao dia. E mais, a amitriptilina, na dose de 25 a 75mg/dia, uma vez ao dia. Por fim, o tramadol também é outra opção terapêutica, sendo indicado na dose de 25 a 50 mg, 3 a 4 vezes ao dia.

Conclusão

A lombalgia é uma queixa muito frequente na prática médica, visto que praticamente todos os indivíduos irão apresentar um quadro álgico pelo menos uma vez na vida. Assim, reconhecer os principais sinais de alarme, bem como a importância de apenas solicitar exames complementares em casos específicos, é fundamental na rotina de todo médico generalista.

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FONTE:

• FAUCI, Jameson. et al. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre: AMGH, 2021.