Hipoglicemia: causas, fatores de risco e tratamentos

Por: Beatriz Lages Zolin

A hipoglicemia é caracterizada por um nível de glicose sanguínea baixo o suficiente para gerar sintomas num indivíduo. Ela é a complicação mais frequente do tratamento da diabetes melitus (DM). Além disso, é a causa de 6% a 10% das mortes de pacientes com DM1. 

É muito comum que os indivíduos com diabetes apresentem níveis baixos de glicose, mas muitas vezes isso ocorre de maneira assintomática ou durante o sono. No entanto, deve-se ter atenção a todos os casos, pois a depender da causa e da duração, a condição pode se agravar com sintomas neurológicos. Logo, é necessário realizar um rápido diagnóstico e manejo para esses pacientes hipoglicêmicos.

Conceito de Hipoglicemia

A hipoglicemia é definida por valores glicêmicos abaixo de 70mg/dL, sendo considerada leve quando está entre 70 até 54mg/dL; moderada quando abaixo de 54mg/dL e grave quando houver alteração do estado mental, exigindo ajuda de outra pessoa para a sua recuperação.

Esses valores nem sempre avaliam a gravidade, pois depende de cada caso. Por exemplo, crianças pequenas ou idosos com diabetes de longa data e glicemia entre 60 e 70mg/dL podem evoluir com sintomas muito mais graves do que adultos jovens com esse mesmo valor glicêmico.

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Fatores predisponentes e de risco de hipoglicemia

• Pacientes com DM tipo 1 ou 2, sob controle glicêmico rígido
• Exercícios prolongados e extenuantes
• Hipotireoidismo
• Omissão ou atraso de refeições
• Ingestão excessiva de álcool
• Uso de doses excessivas de insulina ou sulfonilureia 
• Episódios hipoglicêmicos prévios
• Infecções
• Caquexia 
• Insuficiência hepática ou renal

Em casos de hipoglicemia recorrente, investigar doença de Addison, insuficiência renal, síndrome da má absorção intestinal, hipotireoidismo e insulinoma.

Quadro clínico

Os sinais e sintomas da hipoglicemia surgem pela ativação de mecanismos contrarreguladores para uma maior compensação (principalmente sistema adrenérgico), pelo baixo fornecimento de energia ao sistema nervoso (neuroglicopenia) e até de complicações cardiovasculares.

Sintomas de hiperatividade autonômica

Sudorese, taquicardia, palpitações, tremores e ansiedade são sinais comuns de atividade simpática, enquanto náuseas, vômitos e fome surgem a partir de ativação parassimpática. Pacientes em uso de betabloqueadores costumam ter os sinais adrenérgicos mascarados, exceto pela sudorese.

Sintomas Neurológicos

Confusão mental, irritabilidade, dificuldade em se concentrar-se, tontura, cefaleia, alucinações, convulsões e, em casos muito graves, déficits focais (como hemiplegia), coma e morte. Uma rara complicação de comas hipoglicêmicos de repetição é a hidrocefalia. Nem sempre os sintomas neuroglicopênicos surgem após o quadro autonômico.

Complicações cardiovasculares

Em casos de hipoglicemia muito grave, a pressão arterial pode se elevar e arritmias ventriculares podem surgir, além de intervalo QT longo. Isquemias miocárdicas podem tornar-se recorrentes.

Hipoglicemia Noturna

Esses casos podem se apresentar assintomáticos ou com sudorese, pesadelos frequentes e cefaleias matinais. Em casos muito graves, pode resultar em estado comatoso.

Diagnóstico da Hipoglicemia

Os sinais e sintomas da hipoglicemia são bem inespecíficos, então a dosagem de glicemia capilar (HGT) é essencial para o diagnóstico. Questionar sobre uso de novas medicações, infecções recentes, horário da última refeição e mudança de atividades diárias é válido para descobrir a causa. A tríade de Whipple para diagnóstico inclui glicemia abaixo de 70mg/dL, presença de sintomas e reversão sintomática após restauração do nível glicêmico.

Uma abordagem sistemática e com exames complementares pode ser necessária para identificar a causa da hipoglicemia e afastar a possibilidade de uma infecção oculta subjacente. Para os casos em que há suspeita de infecção, é possível solicitar um raio-x de tórax, sumário de urina, hemograma e PCR.

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Tratamento da Hipoglicemia

A recomendação para pacientes conscientes é ingerir 15g de carboidrato de absorção rápida - como uma colher de sopa de açúcar ou mel ou um copo com 30 ml de soro glicosado a 50%, diluído em água - reavaliando a cada 15 minutos a glicemia capilar e repetir o processo até chegar a um valor ideal.

Assim como esses indivíduos, aqueles que possuírem hipoglicemia assintomática devem se atentar a prevenção, evitando ingerir bebida alcoólica, omitir refeições, praticar exercícios em jejum e aumentar a frequência de lanches pequenos durante o dia. Mas além disso, para os hipoglicêmicos assintomáticos é válido rever as medicações diárias que diminuem a resposta autonômica fisiológica e interromper seu uso.

Em pacientes torporosos ou em estado de coma, há alto risco de broncoaspiração se ofertar alimentos via oral, então o tratamento é feito por via intravenosa com 3 ampolas de glicose a 50%, diluídas em 100ml de soro fisiológico. É necessário reavaliar com HGT a cada 5 minutos e repetir essa conduta até que o processo seja revertido. Quando o paciente recobrar a consciência, fornecer alimentos assim que possível.

Se não estiver com acesso venoso para o procedimento acima, administrar glucagon intramuscular ou subcutâneo inicialmente e instalar o acesso venoso periférico em seguida. Caso seja necessário o uso de glicose hipertônica, lembrar-se de que deve ser diluída em 100ml de soro fisiológico para a sua administração intravenosa, senão pode causar lesões vasculares e de pele.

Alguns indivíduos podem demandar internação hospitalar, como os que estão em coma devido a uso de fármacos como sulfonilureia ou insulina ou os que possuem insuficiência renal. Nesse primeiro caso, deve haver infusão contínua de glicose e monitoramento cuidadoso, enquanto no segundo caso deve haver reidratação e administração intravenosa de solução de glicose a 10%.

Conclusão 

A hipoglicemia (glicose sanguínea <70mg/dl) é a complicação mais frequente e temida em pacientes em tratamento para diabetes, sendo mais comum nos que utilizam insulina e sulfonilureias. A conduta deve ser rapidamente tomada após seu diagnóstico, pois após um longo período hipoglicêmico, sintomas neurológicos podem surgir. 

Logo, é necessário alertar esses pacientes sobre os principais sintomas e estimular a aferição com HGT em casa. O tratamento depende do estado do paciente, se consciente, pode fazer em casa, com consumo de solução glicosada ou mel; casos mais graves devem ser levados a atenção hospitalar.

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FONTES:

• https://emedicine.medscape.com/article/122122-overview#a3 
• Endocrinologia Clínica 7ª edição, Lúcio Vilar 2021