Peritonite bacteriana espontânea: o que é, tratamento e diagnóstico

É sempre importante que médicos e estudantes que lidam com pacientes cirróticos em estado avançado com ascite fiquem atentos aos sinais e sintomas de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). Seu reconhecimento precoce é essencial para um bom prognóstico, uma vez que seu diagnóstico tardio pode resultar em choque e falência de órgãos multissistêmicos. Nesse artigo, iremos abordar os principais aspectos dessa doença tão importante para uma adequada formação médica. 

O que é peritonite bacteriana espontânea?

A peritonite bacteriana espontânea é definida como uma infecção aguda do líquido ascítico, sem uma fonte intra-abdominal, tratável cirurgicamente, em pacientes com cirrose em estado avançado. A ascite, a qual consiste em um acúmulo anormal de líquido de aspecto seroso na cavidade peritoneal, é a principal complicação crônica nos pacientes cirróticos. 

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As bactérias mais comuns que causam PBE são Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, Gram-negativos, além do Streptococcus pneumoniae, Gram-positivo. 

Fisiopatologia

O termo peritonite bacteriana espontânea foi dado porque a patogênese da doença não era muito bem conhecida. Atualmente, ocorreram evoluções no entendimento de sua fisiopatologia. Pacientes com cirrose tendem a apresentar redução da motilidade do intestino delgado, hipocloridria (redução da produção de ácido clorídrico) e aumento da permeabilidade intestinal. Diante disso, surge um ambiente favorável para o supercrescimento bacteriano, principalmente da E. coli. 

Tais bactérias podem realizar uma disseminação extra-intestinal e colonizar gânglios linfáticos mesentéricos, fenômeno chamado de translocação. A infecção do líquido ascítico se dá a partir de rompimentos dos gânglios ou pela migração bacteriana para a circulação sistêmica. 

Apesar de ser a forma mais frequente, já foram documentadas outras formas de desenvolvimento da doença. A disseminação tem maiores chances de acontecer em uma superprodução, mas não significa que não possa acontecer em números normais. 

Além disso, a imunidade prejudicada no contexto de cirrose e a ascite são fatores positivos para o desenvolvimento da PBE, pois gera um ambiente que facilita a persistência da infecção peritoneal.  Isso ocorre porque a doença cirrótica está relacionada com uma deficiência do complemento sérico; deficiência de opsoninas e da diminuição da função de macrófagos. 

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Fatores de risco

Como já foi explicado, a cirrose avançada é o principal fator de risco para a peritonite bacteriana espontânea. Quanto maior a pontuação do Modelo para Doença Hepática em Estágio Final (MELD), maior o risco. O cálculo do MELD é feito a partir dos valores da creatinina, bilirrubina, INR e sódio do paciente. 

 Outros fatores de risco também merecem atenção, como: 

• Concentração de proteína total no líquido ascítico menor que 1g/dL; 
• Episódios anteriores de PBE;
• Concentração sérica de bilirrubina maior que 2,5 mg/dL; 
• Desnutrição; 
• Hemorragia varicosa;
• Uso de inibidores de bomba de prótons;
• Uso de betabloqueadores não seletivos. 

É preciso dizer que a hipocloridria em pacientes com cirrose está relacionada principalmente com o uso de inibidores de bomba de prótons. Além disso, a ocorrência de infecção urinária e infecções em outros sítios; procedimentos invasivos com sonda e cateteres e sangramentos gastrointestinais agudos são fatores mencionados na literatura que também aumentam a chance de apresentação do problema.

Quais são os sinais e sintomas?

A suspeita de peritonite bacteriana espontânea deve surgir nos pacientes com cirrose avançada e ascite que manifestam sintomas como febre, dor abdominal; rebaixamento do estado mental; diarreia; íleo paralítico; hipotensão e hipotermia. Desses sintomas, o mais prevalente é a febre. Muitos pacientes com cirrose avançada desenvolvem hipotermia leve. Dessa forma, uma temperatura ≥ 37,8ºC não pode ser subestimada.  

Já que, muitas vezes, os sintomas podem ser sutis, não é raro médicos se depararem com casos de PBE sem identificar nenhum sinal ou sintoma. Por isso, é válido ficar em alerta para possíveis alterações laboratoriais, condizentes com infecções, como leucocitose, acidose metabólica e azotemia. Os casos de peritonite em abdômen não ascítico causa rigidez na parede abdominal, porém nos casos de ascite, essa rigidez não é vista. 

Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea 

Diante da suspeita de peritonite bacteriana espontânea, o paciente deve ser submetido à paracentese para procurar evidências da doença. Porém, mesmo sem sintomas, a presença de ascite por si só já justifica a realização desse procedimento. Isso pode ser dito porque a realização de paracentese de forma precoce, ainda mesmo na admissão hospitalar, leva à detecção precoce de PBE. 

A paracentese deve ser feita com o objetivo de análise dos seguintes aspectos do líquido ascítico:

• Cultura aeróbica e anaeróbica 
• Contagem de células e diferencial 
• Coloração de Gram 
• Albumina 
• Proteína 
• Glicose 
• Lactato desidrogenase 
• Amilase 
• Bilirrubina (quando o líquido estiver laranja escurecido ou marrom)

Mesmo antes de sair o resultado da cultura de fluidos, em caso de contagem de PMN ≥ 250  células/mm³, já deve ser iniciado a antibioticoterapia empírica. O diagnóstico para peritonite bacteriana espontânea será positivo em casos de contagem de células Polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250  células/mm³, resultados da cultura positivos, além das causas secundárias de peritonite serem excluídas. 

Diferenciando peritonite bacteriana espontânea da secundária 

A exclusão de causas secundárias é extremamente importante para um bom diagnóstico. O médico deve ficar atento, pois confundir uma peritonite bacteriana espontânea com uma secundária muda o tratamento e aumenta substancialmente a chance de mortalidade. Estudos evidenciaram que a mortalidade da peritonite bacteriana secundária fica em torno de 100% quando tratada apenas com antibiótico sem cobertura adequada, enquanto que a mortalidade da PBE quando o paciente é submetido a uma laparotomia exploratória desnecessária fica em torno de 80%. 

As duas variedades da peritonite bacteriana secundária, a qual pode ser tratada cirurgicamente, são:

1. Peritonite perfurante: a exemplo de uma úlcera péptica perfurada em ascite 
2. Peritonite não perfurante: a exemplo de um abscesso perinéfrico

A análise do líquido ascítico pode nos ajudar nessa distinção. Laboratorialmente, o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária devem incluir, no mínimo, 2 dos 3 seguintes achados: 

• Proteína total > 1 g/dL 
• LDL > o limite superior do normal para soro 
• Glicose <50 mg/dL 

Além disso, um cultura que demonstra um grande número de diferentes formas bacterianas sugerem perfuração intestinal, enquanto que nos casos de PBE, só é visto um tipo de bactéria. A realização de imagens, como radiografia abdominal e tomografia computadorizada do abdômen poderá nos dar achados que sugerem peritonite bacteriana secundária, como a presença de ar livre ou uma fonte de infecção tratável cirurgicamente, o que justifica a realização de laparotomia exploratória. 

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Tratamento da peritonite bacteriana espontânea

Já diante de uma suspeita de peritonite bacteriana espontânea, e quando o líquido ascítico tenha sido obtido para realizar a cultura, o tratamento empírico já deve ser iniciado. Como foi dito, a maioria dos casos ocorrem por infecções das bactérias intestinais E. coli e Klebsiella, ainda que possam acontecer por infecção estreptocócica e estafilocócica. Por isso, é indicado o tratamento com antibiótico de amplo espectro, até que saia o resultado da cultura. 

Vale salientar que, pacientes com PBE devem descontinuar o uso de betabloqueadores não seletivos quando fazem uso, uma vez que estão relacionados com aumento da mortalidade. O tratamento com cefalosporina de terceira geração é indicado, sendo preferido o uso de cefotaxima 2g por via intravenosa a cada 8 horas. Se optar pela ceftriaxona, os pacientes devem receber 2g por dia. 

Um tratamento de curta duração para PBE já é suficiente. Assim, muitos pacientes já evoluem bastante com um tratamento de 5 dias. Após esses 5 dias, ele deve ser reavaliado: se ele apresentar melhora absoluta, o tratamento poderá ser interrompido. Porém, se o paciente persistir com sintomas álgicos e/ou com febre, uma nova paracentese é feita para saber se deve ou não prolongar com o tratamento. Assim:

• Em caso de contagem de PMN < 250 células/microL, pode interromper o tratamento 
• Em caso de contagem de PMN maior que o valor do pré-tratamento, deve ser considerado uma causa secundária da peritonite 
• Em caso de PMN ainda elevada, mas menor que o valor do pré-tratamento, a antibioticoterapia deve ser continuada por mais 2 dias, e outra paracentese deve ser feita. 

Somado a isso, como os pacientes possuem risco de evoluir para uma síndrome hepatorrenal, todos devem realizar reposição de albumina intravenosa. A dosagem indicada será de 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro dia de tratamento. Em caso de uso de diurético, deve ser suspenso durante o tratamento.

Conclusão 

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção aguda do líquido ascítico comum em pacientes com cirrose avançada. Seu diagnóstico precoce é crucial para evitar complicações graves, como choque e falência de órgãos. Fatores de risco incluem cirrose avançada, uso de inibidores de bomba de prótons e infecções anteriores. O tratamento envolve o uso imediato de antibióticos de amplo espectro. Além disso, a paracentese é essencial tanto para o diagnóstico quanto para monitorar a resposta ao tratamento. 

Continue aprendendo:

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FONTES:

• DynaMed. Peritonite Bacteriana Espontânea. Serviços de informação EBSCO. Acessado em 25 de junho de 2024. https://www.dynamed.com/condition/spontaneous-bacterial-peritonitis
• Coelho AP et al. Diagnóstico diferencial entre peritonite bacteriana espontânea e secundária. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4 Supl 2): S81-S83
• Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a edição. São Paulo: Manole, 2017
• Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021; 74:1014
• McHutchison JG, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. In: Gastrointestinal and Hepatic Infections, Surawicz CM, Owen RL (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1994. p.455