Sangramento Uterino Anormal (SUA): causas, diagnóstico e tratamento

O ciclo reprodutivo feminino é uma fisiologia de extrema sincronia entre diversos fatores, uma vez que componentes hormonais centrais e periféricos possuem atuação sincrônica que permitem a adaptação endometrial para recepção de uma possível gestação ou renovação epitelial. Assim, fatores que interferem em qualquer componente deste ciclo podem alterá-lo e causar os casos mais comuns de Sangramento Uterino Anormal (SUA).

O que é o sangramento uterino anormal?

O sangramento uterino anormal (SUA) é caracterizado por uma alteração no volume, frequência ou regularidade do ciclo menstrual, ocasionando um sangramento que implica em consequências negativas sociais, emocionais, físicas e/ou materiais para a paciente. É uma alteração multifatorial que possui uma diversidade de etiologias, assim como há intensidade variável, ou seja, algumas pacientes têm um leve sangramento, enquanto outras podem ter instabilidade hemodinâmica.

Classificação

Atualmente, para melhor compreensão do quadro clínico de SUA, devemos classificar o sangramento de acordo com a queixa da paciente, ou seja:

Quanto à frequência

• Sangramento frequente: intervalo entre os episódios < 24 dias.
• Sangramento infrequente: intervalo entre os episódios > 38 dias.
• Ausente: sendo primária (menarca ausente em adolescentes de 15 anos) ou secundária (ausência de menstruação por 6 meses em paciente com ciclos prévios).

Quanto à regularidade

Irregularidade 

Dependente da idade da paciente

• 18 a 25 anos: variação da duração do ciclo menstrual > 9 dias
• 26 a 41 anos:  variação da duração do ciclo menstrual > 7 dias
• 42 a 45 anos:  variação da duração do ciclo menstrual > 9 dias

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Quanto à duração

• Prolongado: sangramento contínuo > 8 dias

Quanto ao volume

• Intenso: definição subjetiva por se basear no impacto social, emocional, físico e/ou material da paciente. Não há volume específico definido.
• Leve: costuma não haver tais repercussões para a paciente.

Quanto à presença de sangramento intermenstrual

Sangramento intermenstrual é definido como aquele que ocorre entre ciclos bem definidos

• Sangramento intermenstrual cíclico: ocorre no período médio entre dois ciclos. Associado à queda no nível de estrogênio circulante.
• Sangramento intermenstrual acíclico: não há qualquer relação com ciclo menstrual e sem possibilidade de previsão. Sangramento pós-coito é uma queixa comum.

Causas de sangramento uterino anormal

Um sangramento uterino anormal é considerado durante o período reprodutivo da mulher. Assim as suas etiologias podem ser divididas em dois grandes grupos: etiologias “estruturais”, aquelas que podem ser diagnosticadas por exame de imagem, ou etiologias “não estruturais”, as quais são causas de diagnóstico mais clínico. Devido à diversidade etiológica, o mnemônico PALM-COEIN foi criado como guia:

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Demonstração etiológica de SUA pelo mnemônico PALM-COEIN. Fonte: LASMAR, Ricardo B. Tratado de Ginecologia. Grupo GEN, 2017

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Como diagnosticar?

Avaliação Inicial

O diagnóstico de SUA é o momento de maior importância no atendimento. Inicialmente, através de simples perguntas podemos identificar um sangramento anormal e classificá-lo. Por isso, a anamnese é voltada para suspeição inicial de uma provável etiologia e, assim, deve ser feita da forma mais detalhada possível com alguns questionamentos chave:

• Uso de medicações
• História prévia ginecológica e obstétrica
• História patológica familiar
• História sexual
• Sintomas associados

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O exame físico deve ser completo, abrangendo todos os sintomas já que patologias não relacionadas ao aparelho genitourinário podem cursar com sangramento uterino anormal. O exame ginecológico (vulva, vagina e anexos) é imprescindível. 

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A gonadotrofina coriônica humana (Beta-HCG) deve ser solicitada para todas as pacientes, independentemente da presença ou não de atividade sexual, a fim de descartar sangramentos gestacionais.

Avaliação secundária

Após a avaliação inicial e resultado de exames, o diagnóstico deve prosseguir agora com exames complementares de imagem (ex: ultrassonografia de pelve), hemograma (identificação de anemia) e biópsia de endométrio para pacientes com alto risco de malignidade.

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Tratamento para sangramento uterino anormal agudo

Inicialmente, deve-se identificar as pacientes com instabilidade hemodinâmica visando realizar condutas salvadoras para expansão volêmica. Além disso, a tentativa de interromper o sangramento é válida juntamente com a exclusão de uma gestação presente. Considerando um sangramento ginecológico, o uso de terapia hormonal (TH) combinado de estrogênio-progesterona ou com dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel são as melhores opções. Para aqueles pacientes com contraindicação à TH, drogas como Ácido Tranexâmico e Anti-inflamatórios não esteroidais são preferencial.

Tratamento do sangramento uterino crônico

Para pacientes com sangramento uterino anormal crônico, ou seja, aquele que dura pelo menos 6 meses, o foco de ação terapêutica deve ser o endométrio. Para isso, o uso de terapia hormonal combinada contínua, DIU de levonorgestrel, análogos de GnRH e progesterona no segundo ciclo, são opções de escolha. Para algumas pacientes com falha em tratamento clínico ou que tiverem contraindicação para tal, procedimentos cirúrgicos podem ser feitos como curetagem uterina ou histerectomia (último recurso).

Conclusão

O sangramento uterino anormal é uma queixa comum entre as pacientes atendidas no setor de emergência, principalmente em mulheres no período de perimenopausa. Dessa forma, uma investigação detalhada é necessária tendo em vista a sua diversidade de causas para que a melhor escolha terapêutica seja realizada.

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Continue aprendendo:

• Candidíase vulvovaginal: sintomas, diagnóstico e tratamento
• Adenomiose: o que é, causas, sintomas e tratamentos
• Rotura prematura de membranas ovulares: causas e conduta

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FONTES:

• LASMAR, Ricardo B. Tratado de Ginecologia. Grupo GEN, 2017
• Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: terminology, evaluation, and approach to diagnosis - UpToDate
• Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management - UpToDate