Síndrome da lise tumoral: o que é, fatores de riscos e manifestações clínicas

A Síndrome da Lise Tumoral (SLT) é uma complicação potencialmente fatal que pode ocorrer em pacientes com câncer durante ou após o tratamento. Ela é desencadeada quando as células tumorais sofrem lise rápida e liberam uma grande quantidade de produtos intracelulares no sangue. 

Considerada uma emergência oncológica, requer atendimento médico imediato, pois pode levar a complicações graves, como insuficiência renal, arritmias cardíacas e até mesmo ao óbito. 

O que é a Síndrome da Lise Tumoral?

A Síndrome da Lise Tumoral é uma condição médica que ocorre quando muitas células cancerígenas liberam seus conteúdos intracelulares no sistema circulatório de forma abrupta. Isso resulta na elevação dos níveis de produtos celulares, como ácido úrico, potássio, fosfato e creatinina no sangue. 

O problema é mais comum em pacientes com cânceres de rápido crescimento e alta carga tumoral, como leucemias e linfomas. Ela geralmente é desencadeada pelo tratamento do câncer, como quimioterapia ou radioterapia, mas também pode ocorrer de forma espontânea em alguns casos.

Epidemiologia

A SLT é uma complicação rara, mas grave, associada ao tratamento do câncer. A sua incidência varia de acordo com o tipo de câncer e o regime terapêutico utilizado. As taxas mais altas são observadas em pacientes com leucemia linfoblástica aguda (LLA) e linfoma de Burkitt. 

Estudos epidemiológicos sugerem que a síndrome da lise tumoral pode ocorrer em até 40% dos pacientes com LLA de alto risco submetidos a tratamento quimioterápico. Sendo assim, podemos dizer que é uma complicação proporcionalmente mais comum em crianças.

ATENÇÃO! Em números absolutos, a síndrome é mais frequentemente observada em adultos do que em crianças, simplesmente porque a maioria dos casos de câncer ocorre em adultos. No entanto, quando falamos de proporção, ela é mais comum em crianças.

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Fisiopatologia

A fisiopatologia da Síndrome da Lise Tumoral está intimamente relacionada à rápida lise das células tumorais. A lise celular pode ocorrer devido a diversos estímulos, como alterações osmóticas, apoptose, vírus ou toxinas bacterianas, mas no caso da síndrome, isso ocorre pela quimioterapia ou radioterapia atingindo as células cancerígenas.

Com o tratamento, quando as células se rompem, liberam uma série de substâncias intracelulares no sangue, incluindo ácido úrico, potássio, fosfato e nucleotídeos. Esses produtos da lise celular podem sobrecarregar o organismo (rins, fígado e coração, principalmente), levando a alterações metabólicas graves.

O ácido úrico, por exemplo, pode causar hiperuricemia, que, por sua vez, pode levar à formação de cristais de ácido úrico e obstrução dos túbulos renais, causando lesão renal aguda. O aumento dos níveis de potássio no sangue pode levar a arritmias cardíacas potencialmente fatais, enquanto o aumento dos níveis de fosfato pode resultar em hipocalcemia, causando tetania e convulsões.

Quais os fatores de risco?

Alguns fatores de risco estão associados ao desenvolvimento da SLT:

• Tipo de Câncer: Como mencionado anteriormente, a síndrome é mais comum em cânceres de rápido crescimento, como LLA e linfoma de Burkitt. É menos frequente em neoplasias sólidas.
• Carga Tumoral: Quanto maior a carga tumoral (massa de bulky), maior o risco de lise tumoral. Isso ocorre porque uma maior quantidade de células tumorais pode ser lisada simultaneamente.
• Tipo de Tratamento: Tratamentos que têm um potencial mais elevado de induzir a lise celular, como certas quimioterapias, aumentam o risco de SLT.
• Estado de Hidratação: A desidratação pode agravar a síndrome, pois o corpo tem mais dificuldade em eliminar os produtos da lise celular quando há uma insuficiente ingestão de líquidos.
• Função Renal Preexistente: Pacientes com disfunção renal prévia têm um risco aumentado de complicações renais durante a SLT.

Manifestações Clínicas da Lise Tumoral

A Síndrome da Lise Tumoral pode se manifestar clinicamente de diversas formas, principalmente 9-12h após a sessão de quimioterapia. Os sintomas e complicações mais comuns incluem náuseas, vômitos, astenia, arritmias, convulsões e tetania. A SLT também pode desencadear uma Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).

Diagnóstico da Síndrome da Lise Tumoral

O diagnóstico da Síndrome da Lise Tumoral é baseado em critérios clínicos e laboratoriais de acordo com os critérios de Cairo-Bishop. É importante identificar a síndrome precocemente, pois o tratamento oportuno é essencial para prevenir complicações graves. 

Critérios laboratoriais

(>2 desses critérios dentro de 3-7 dias desde o início da quimioterapia)

• Hiperuricemia: >=8 mg/dL ou aumento de 25% do valor basal. 
• Hipocalcemia: <= 7 mg/dL ou redução de 25% do valor basal. 
• Hipercalemia: >= 6 mg/dL ou aumento de 25% do valor basal. 
• Hiperfosfatemia: >= 4.5 mg/dL ou aumento de 25% do valor basal.

Critérios clínicos

(SLT laboratorial + 1 desses critérios clínicos)

• Arritmia cardíaca ou morte súbita
• Convulsões
• Insuficiência renal aguda (aumento da creatinina ≥1,5 vezes do limite superior da normalidade)

Estratificação de Risco

Baixo risco

• LCC com leucócitos ≤50.000 e não tratada com venetoclax, fludarabina/rituximabe 
• LMA com leucócitos <25.000  
• Linfomas não Hodgkin sem critérios para risco intermediário 
• Mieloma múltiplo
• Tumores sólidos no geral

Risco intermediário

• LLA com leucócitos <100.000 e DHL <2 vezes o LSN 
• LLC tratada com venetoclax e linfonodo < 10cm  
• LMA com leucócitos entre 25.000 e 100.000 
• Linfoma de Burkitt com DHL <2 vezes o limite superior da normalidade (LSN)
• Linfoma não-Hodgkin: linfoma de células T adultas, DGCB, linfoma de células do manto com DHL acima do LSN, mas sem massa tumoral volumosa 
• Tumores sólidos altamente sensíveis a quimioterapia: neuroblastoma germinativas, câncer de pulmão de pequenas células 

Alto risco

• Leucemia linfoblástica aguda (LLA) com leucócitos ≥ 100.000 e/ou nível sérico de DHL ≥ 2 vezes o LSN 
• Leucemia linfocítica crônica (LLC) tratada com venetoclax e linfonodo ≥10cm 
• Leucemia mieloide aguda (LMA) com leucócito ≥100.000 
• Todos os tipos de leucemia de Burkitt 
• Linfoma de Burkitt com DHL ≥ 2 vezes do LSN 
• Linfoma Não Hodgkin (LNH): linfomas de células T adultas, DGCB, linfoma de células do manto com DHL acima do LSN e com uma massa tumoral volumosa 
• Pacientes com doença de risco intermediário com disfunção renal ou níveis de ácido úrico, potássio ou fósforo > LSN

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Tratamento da Síndrome da Lise Tumoral

O tratamento da Síndrome da Lise Tumoral é uma emergência médica que visa prevenir ou corrigir as complicações causadas pela lise celular descontrolada. A prevenção é feita com hidratação adequada e uso de hipouricemiantes antes de sessões de quimioterapia. Além disso, o manejo da SLT estabelecida é feito principalmente com monitorização em UTI, correção dos distúrbios hidroelétricos, uso de rasburicase e solicitação de exames.

A hidratação intravenosa é fundamental para aumentar a excreção dos produtos da lise tumoral e prevenir a insuficiência renal. É importante manter uma diurese adequada para minimizar a concentração de ácido úrico no sangue. O hipouricemiante mais utilizado é o alopurinol, que deve ser iniciado de 24h a 48h antes do tratamento quimioterápico, caso haja alto risco de SLT.

Outra opção mais eficaz para redução do ácido úrico é a rasburicase, uma enzima recombinante que permite sua excreção renal. É uma opção eficaz em pacientes com hiperuricemia grave, no entanto, possui alto custo.

A correção dos distúrbios eletrolíticos  como hiperpotassemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia é essencial para evitar complicações cardíacas e renais. Importante lembrar que se houver hiperfosfatemia, ela deve ser corrigida antes de uma hipocalcemia existente. 

A diálise está indicada em casos graves, com oligúria grave ou anúria, sobrecarga de fluido intratável, hipercalemia persistente, hipocalcemia sintomática induzida por hiperfosfatemia ou um produto cálcio x fosfato ≥ 70mg²/dL² de insuficiência renal, para remover os produtos tóxicos da circulação.

Conclusão

A Síndrome da Lise Tumoral é uma complicação grave e potencialmente fatal que pode ocorrer em pacientes com câncer submetidos a tratamento. É essencial estar ciente dos fatores de risco, manifestações clínicas, diagnóstico e estratificação de risco para identificar precocemente os pacientes em risco de desenvolver SLT. 

O tratamento imediato é fundamental para prevenir complicações graves, como insuficiência renal e arritmias cardíacas. Portanto, uma abordagem multidisciplinar, envolvendo oncologistas, nefrologistas e cardiologistas, é crucial para o manejo eficaz da Síndrome da Lise Tumoral e a garantia da segurança dos pacientes oncológicos.

Continue aprendendo: 

• Doença renal crônica: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento 
• Síndrome mielodisplásica: o que é, diagnóstico e tratamento 
• Síndrome de compressão medular: o que é, quadro clínico e tratamento

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FONTES:

• Medscape Tumor Lysis Syndrome: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiology
• Manual de medicina Harrison 20ª edição