Síndrome nefrótica: causa, diagnóstico e tratamento

Diante da complexidade da fisiologia renal, um de seus principais componentes é a filtração glomerular e sua estabilidade, uma vez que promove a seleção adequada das moléculas para excreção e preservação daquelas que são essenciais para o organismo. Porém, em contextos de lesões ou disfunção glomerular, tal função pode ser alterada e ocasionar uma desregulação de tal mecanismo. Assim, macromoléculas, a exemplo da proteína (albumina), podem ser excretadas e iniciar o quadro clínico de uma Síndrome Nefrótica.

O que é Síndrome Nefrótica?

A Síndrome Nefrótica é caracterizada pela associação entre uma proteinúria importante ( > 3,5 g/24h) identificada no sumário de urina + edema periférico + hipoalbuminemia. Ela é uma consequência de uma redução da capacidade de filtração de macromoléculas devido à lesão glomerular/distúrbio de podócitos presente nos rins. Contudo, é de extrema importância a sua diferenciação com proteinúria isolada, uma vez que para a síndrome faz-se necessário o complemento com os achados clínicos.

Quais as causas da síndrome nefrótica?

Apesar de ser muito comumente associada com o público pediátrico, a Síndrome Nefrótica também é uma patologia encontrada nos adultos. Contudo, as principais etiologias são distintas, uma vez que nas crianças a principal causa de síndrome nefrótica (responsável por cerca de 90% dos casos) é a glomerulopatia de lesão mínima (não há indícios de lesões à microscopia), sendo caracterizada como etiologia idiopática. 

Já nos adultos, as principais etiologias envolvem, além da anteriormente citada:

• Glomeruloesclerose focal segmentada primária: também de origem idiopática
• Nefropatia membranosa: causa mais comum em adultos brancos
• Amiloidose

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Como funciona sua fisiopatologia?

Considerando a fisiologia renal e a obrigatoriedade de presença de proteinúria na síndrome nefrótica, entende-se que tal patologia é o resultado de disfunção no processo de filtração glomerular, seja por lesão de podócitos (células responsáveis por filtrar macromoléculas) ou por lesão da membrana basal glomerular. 

Porém, em casos de lesão mínima, não há qualquer anormalidade identificável no glomérulo. Desse modo, a via fisiopatológica é dependente da etiologia e comumente de difícil explicação, sendo caracterizada como idiopática.

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Quais as manifestações e complicações relacionadas?

Tendo em vista que a proteinúria é o fator desencadeante, as manifestações clínicas envolvem a queda da concentração protéica intraplasmática, ou seja, a redução de albumina no sangue e, portanto, uma menor pressão coloidosmótica. Nesse sentido, há uma maior facilidade de perda de líquido para o espaço intersticial e desenvolvimento de sinais clínicos e suas complicações, as quais são diretamente relacionadas a:

• Edema periférico: principalmente periorbitária ao acordar e nos pés
• Anasarca
• Hipoalbuminemia‍
• Tromboembolismo: venoso e arterial de vasos renais
• Sinais de hipovolemia
• Ascite
• Hiperlipidemia: resultante de maior síntese hepática de lipídios pela menor pressão coloidosmótica‍
• Lesão renal aguda: isquemia renal por contração de volume plasmático ou formação de trombo
• Infecções: pacientes com Síndrome Nefrótica aparentam estar mais suscetíveis

Diagnóstico da síndrome nefrótica

Diante de pacientes pediátricos, o processo diagnóstico é direcionado apenas para identificação de Síndrome Nefrótica, devido à alta prevalência de glomerulopatia por lesões mínimas. Assim, a solicitação de sumário de urina com amostra de 24h (para identificação da proteinúria) e avaliação clínica por exame físico + laboratorial são suficientes. 

O diagnóstico etiológico costuma ser a partir de anamnese. Porém, para a população adulta, a busca ativa pela etiologia costuma ser realizada e, dessa forma, a biópsia renal é o padrão-ouro por permitir análise microscópica das estruturas glomerulares. Achados na microscopia:

• Glomerulopatia por lesões mínimas: sem anormalidades identificáveis
• Glomeruloesclerose focal segmentada: sinais de esclerose segmentada em pontos específicos do glomérulo associado a sinais de colapso.
• Nefropatia membranosa: espessamento da membrana basal glomerular

Tratamento para a síndrome nefrótica

Para o tratamento da Síndrome Nefrótica, os métodos terapêuticos específicos para suas manifestações e complicações são essenciais. Dessa maneira, a restrição de ingestão de sódio e uso de diuréticos (principalmente de alça - Furosemida) é o mais indicado para controle de edema. Visando a proteinúria, o objetivo é de proteção glomerular/renal e, para isso, a administração de Inibidores de Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina-2 (BRA) é indicado, uma vez que reduzem o fluxo sanguíneo renal. Ademais, a hiperlipidemia costuma ser revertida com a resolução da síndrome, optando por uso de estatinas apenas para pacientes com quadros persistentes. Em pacientes com síndrome nefrótica idiopática, o uso de corticoides costuma ser necessário.

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Como é seu prognóstico?

O prognóstico da Síndrome Nefrótica pode variar de acordo com a sua etiologia, pois pode haver resolução espontânea ou apenas com tratamento. Porém, é comum ter um prognóstico positivo aquelas que respondem ao uso de corticoides. Alguns fatores podem ser agravantes do prognóstico, como infecção, hematúria, hipertensão e tromboses. A reincidência costuma ser alta naquelas glomerulopatias com atividade IgA, segmentar focal e em pacientes com transplante renal.

Conclusão

Apesar de um prognóstico geral positivo e bom controle através de tratamentos específicos, as manifestações e complicações são potencialmente debilitantes de modo que a diálise ou o transplante renal tornam-se opções terapêuticas. Nesse sentido, a compreensão plena da Síndrome Nefrótica deve ser atingida na tentativa de fornecer maiores taxas de recuperação e menor necessidade de intervenções invasivas.‍

Continue aprendendo:

• Doença renal crônica: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento
• Nefrolitíase: classificação, sintomas, tratamento e diagnóstico
• Ascite: fisiopatologia, causas, quadro clínico e tratamento

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FONTE:

• Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome - UpToDate
• Visão geral da Síndrome Nefrótica - MSD Manuals