Endocardite Infecciosa: tipos, etiologias, diagnóstico e tratamento

A Endocardite Infecciosa (EI) é uma patologia de difícil definição de sua epidemiologia, devido à sua dificuldade diagnóstica por uma sintomatologia inespecífica. Contudo, é sabido de sua alta morbimortalidade, uma vez que a letalidade da doença pode chegar a 40% em pacientes previamente internados em até um ano, e manter-se constante por aproximadamente 25 anos.

O que é endocardite infecciosa?

A endocardite infecciosa é uma patologia caracterizada por um processo inflamatório no endocárdio consequente a sua lesão endotelial, normalmente causada por uma cardiopatia estrutural presente, associada com uma infecção de microrganismos sejam eles bactérias ou fungos. Com isso, há progressão para valvopatia com lesão vegetante e distúrbio da funcionalidade cardiovascular.

Etiologia

Os principais agentes etiológicos são as bactérias Gram-positivas como: Estreptococos, Estafilococos e Enterococos. Contudo bactérias gram-negativas, bactérias do grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella corrodens e Kingella) e fungos são outros microrganismos também relacionados à endocardite infecciosa, mas de frequência menor. Segue a tabela que relaciona melhor os agentes com os contextos da doença:

Tipos de Endocardite Infecciosa

Atualmente a doença é classificada em quatro grandes grupos. Veja a seguir:

Endocardite infecciosa em valva nativa

Esta é a forma mais comum, que acomete principalmente a população mais jovem com alteração valvar por Febre Reumática, sendo os estreptococos os agentes mais comuns.

Endocardite infecciosa de prótese valvar 

Pode ser precoce quando ocorre em até 1 ano após a cirurgia, com predomínio de estafilococos coagulase-negativo ou tardia, quando se assemelha a de uma valva nativa; 

Endocardite infecciosa em usuários de drogas 

Sendo drogas injetáveis e possibilitando infecção por S. aureus e fungos, além de ser um grupo mais relacionado com EI de “coração direito”.

Endocardite infecciosa nosocomial 

A doença é classificada desta maneira quando envolve cuidados hospitalares e pacientes internados (estafilococos e bacilos gram-negativos), tendo o pior prognóstico.

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Fisiopatologia

Como já mencionado, a endocardite é inicialmente causada por uma lesão endotelial comumente por turbilhonamento sanguíneo em área valvar em um paciente cardiopata estrutural, resultando em um processo inflamatório local com deposição de fibrina, formação de trombos e valvulite. 

Porém, em pacientes com fatores de risco para o problema pode ocorrer bacteremia ou fungemia, resultando em colonização local e em sua característica infecciosa, havendo maiores riscos para complicações como tromboembolismo séptico, isquemia miocárdica e insuficiência cardíaca.

Quadro Clínico

A sintomatologia é muito inespecífica, pois sinais inflamatórios sistêmicos são as principais manifestações e tem a febre como a mais prevalente, surgindo em cerca de 90% dos casos. Contudo, alguns sinais como petéquias em mucosas, mancha de Roth, Nódulos de Osler e manchas de Janeway (petéquias palmares e plantares) são mais específicos da patologia mas, em contrapartida, mais incomuns. 

Além disso, cerca de 85% dos pacientes possuem sopros cardíacos estenosantes ou de regurgitação devido à valvulite, tornando-se um achado importante de uma disfunção cardíaca ativa.

Como realizar o diagnóstico da endocardite infecciosa?

Além da anamnese, exame físico e presença de fatores de risco, achados laboratoriais como aumento de PCR e VHS, leucocitose com desvio à esquerda e hemocultura positiva, são importantes para levantar suspeita da patologia. Ademais, o Ecocardiograma é um método essencial por permitir a visualização direta da lesão vegetante, da extensão da valvopatia e de grau de disfunção da funcionalidade cardíaca. Atualmente, os Critérios de Duke modificados devem ser seguidos devido ao seu alto valor preditivo negativo como forma de descartar ou de estabelecer um diagnóstico positivo.

Como deve ser feita a hemocultura e o uso do Ecocardiograma?

A hemocultura está indicada para aqueles pacientes em que há uma suspeição do diagnóstico. Ela deve ser realizada obedecendo às seguintes regras: 3 coletas venosas em locais distintos com um intervalo de 30 a 60 min. Não há a necessidade de coleta durante o período febril, já que a bacteremia ou fungemia não se altera. Já no ecocardiograma, o método Transtorácico (TT) é a primeira opção, havendo indicação de Transesofágico (TE) em caso de TT normal, janela de visualização ruim ou paciente em ventilação mecânica. 

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Qual o tratamento da endocardite infecciosa?

A terapêutica deve ter como objetivo o cuidado integral e multidisciplinar do paciente através de antibiótico (ATB) empírico e específico, uso de antitrombóticos, vigilância hemodinâmica, cirurgia valvar quando necessário e profilaxia (higiene oral, ATB profilático e fechamento de Ducto Arterioso se patente). 

A antibioticoterapia empírica - principalmente com Vancomicina - só está indicada em situações de instabilidade hemodinâmica ou grau avançado da doença, mas deve ser iniciada apenas após a coleta da hemocultura. Em seguida, medicamentos devem ser específicos para o agente etiológico identificado.

Como é o esquema terapêutico?

Para um melhor esquema de tratamento, faz-se necessário identificar aqueles pacientes com valva nativa e com prótese. Isso porque, no primeiro caso a ATB empírica deve ser exclusivamente com Vancomicina, em duração de 4 a 6 semanas. Enquanto no segundo contexto, dos pacientes com prótese, é necessário 6 semanas de tratamento e há outras possibilidades para cobrir as bactérias Gram-positivas como: cefepime, imipenem, meropenem e gentamicina.

Conclusão

Tendo em vista a alta morbimortalidade da Endocardite Infecciosa e a diversidade de fatores de risco associados, é de extrema importância o seu profundo conhecimento para que seja possível a sua identificação e diagnóstico precoce, com o objetivo de melhora do prognóstico e aumento de sobrevida dos pacientes.

Continue aprendendo:

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• Síndrome de compressão medular: o que é, quadro clínico e tratamento

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FONTES:

• Clínica Médica, Livro 2, HC-FMUSP, 2°ed.
• Tratado de Cardiologia, SOCESP, 5°ed.
• Manual da Residência em Cardiologia, HC-FMUSP, 2°ed.
• Overview of management of infective endocarditis in adults, UpToDate.