Lesão renal aguda: etiologia, diagnóstico, sintomas e tratamento

A lesão renal aguda (LRA) é uma condição médica grave, caracterizada pela rápida perda da função renal, resultando na incapacidade dos rins em filtrar eficientemente os resíduos metabólicos do sangue. Assim, é considerada uma emergência médica, e seu rápido reconhecimento e intervenção são fundamentais para a prevenção de danos permanentes no órgão e para a redução da mortalidade, estimada em 30% a 50%.

O que é a lesão renal aguda?

Como mencionado anteriormente, a lesão renal aguda é caracterizada por um declínio abrupto da taxa de filtração glomerular (TFG), que pode ocorrer de horas a dias. Nesses casos, o rim perde rapidamente a sua capacidade de excreção das escórias nitrogenadas, bem como a manutenção da sua capacidade de manter a homeostase hidroeletrolítica. 

Etiologia e Classificação

A lesão renal aguda é classificada de acordo com o nível de acometimento das vias urinárias, podendo ser: pré-renal, renal ou pós-renal. 

LRA pré-renal

A LRA pré-renal decorre da redução da perfusão nos rins devido a uma diminuição do volume circulante. São exemplos clássicos a desidratação, sangramentos extensivos e a insuficiência cardíaca. 

LRA renal

A LRA renal decorre de uma lesão no parênquima renal. E mais, ela pode acometer as diversas estruturas renais, como os glomérulos, túbulos, interstício ou vasos. Entretanto, os túbulos renais são as estruturas mais comumente acometidas. Assim, as principais causas são as drogas nefrotóxicas, como os aminoglicosídeos, os contrastes radiológicos e a mioglobina.

E ainda, também são causas importantes do tipo renal a leptospirose, as glomerulonefrites e o lúpus eritematoso sistêmico. 

LRA pós-renal

Este tipo decorre de uma obstrução das vias urinárias. Dessa forma, suas principais causas são as neoplasias de bexiga, a hiperplasia prostática benigna, e a bexiga neurogênica. E mais, os cálculos renais que, para causar uma lesão renal aguda, devem ser bilaterais. 

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Sintomas da lesão renal aguda

Os sintomas da lesão renal aguda são variáveis, podendo a oligúria, o edema, o desconforto abdominal e/ou alterações pressóricas estarem presentes. Entretanto, o quadro clínico pode ser dividido em quatro fases: inicial, a oligúrica, a poliúrica e a recuperação funcional.

Fase inicial

A fase inicial é caracterizada pela perda da capacidade do rim de excretar suas escorias nitrogenadas, e ocorre a partir do momento em que há injúria renal, tendo duração variável, e variando de acordo com o tempo de exposição ao agente agressor. 

Fase oligúrica

Esta fase ocorre quando o débito urinário é < 500 mL/dia, e, assim como a fase anterior, apresenta grau e duração variáveis. Entretanto, em alguns casos, como na leptospirose, o paciente pode apresentar uma LRA não-oligúrica, devido a diminuição da reabsorção tubular do sódio e da água associada a redução da TFG. Nesses casos, o débito urinário se mantém superior a 500 mL/dia.

Fase poliúrica/diurética

A fase poliúrica/diurética é caracterizada pelo rápido aumento do volume urinário, devido a incapacidade do rim de reabsorver sódio e água. Por isso, é importante enfatizar que, apesar do aumento do débito urinário, a fase poliúrica não apresenta correlação com o grau de hidratação do paciente. Além disso, a creatina e a ureia estão comumente aumentadas nos exames laboratoriais.

Assim, as alterações hidroeletrolíticas decorrentes das alterações do sódio e água são características importantes da lesão renal aguda, podendo provocar as alterações pressóricas e a insuficiência cardíaca. Assim, pode haver uma queda abrupta dos níveis de sódio, provocando uma hipotensão.

Para além do desbalanço de sódio, são alterações hidroeletrolíticas possíveis no paciente com LRA a hipocalcemia e hiperfosfatemia e a acidose metabólica. E mais, a hiperpotassemia é a principal causa de óbito, devido ao seu potencial arritmogênico. 

A encefalopatia urêmica é a principal manifestação neurológica nesse paciente. E mais, as infecções são a principal manifestação extrarrenal da lesão renal aguda, com uma mortalidade de 25%. A pericardite fibrinosa é uma manifestação cardíaca frequente, podendo acometer até 10% dos pacientes.

Recuperação funcional

Na fase de recuperação funcional, há um aumento progressivo da diurese, bem como uma redução dos níveis de uréia e creatina nos exames laboratoriais, caracterizando a recuperação da função renal.

Como realizar o diagnóstico?

Para realizar o diagnóstico da lesão renal aguda, é necessário avaliar a relação creatinina sérica/diurese. Assim, será classificada em estágio 1, 2 ou 3. Observe a tabela abaixo. Além disso, faz-se necessário realizar as dosagens do sódio, creatinina e ureia. E ainda, da osmolaridade urinária e sanguínea, simultaneamente, para avaliar a etiologia. 

Esses últimos critérios se dão porque na LRA pré-renal ocorre a retenção da água e do sódio, bem como uma osmolaridade elevada. Já na LRA renal, há também uma elevação nos níveis de sódio, entretanto, a osmolaridade urinária permanece isosmótica ao plasma, devido ao acometimento dos túbulos renais.

Para mais, a fração de excreção de ureia (FEU), calculada pela razão entre a ureia plasmática ou urinária sobre a fração urinária de creatinina (FECr) - essa última sendo calculada pela razão entre a creatinina plasmática sobre a creatinina urinária - se encontra elevada na LRA pré-renal. 

Essa elevação da razão entre a ureia sobre a creatina plasmática/creatinina urinária ocorre devido ao aumento da reabsorção tubular de sódio e água, pelo aumento da concentração de creatinina e ureia. Na LRA renal, todavia, há uma redução da FEU e da FECr, devido ao dano tubular. 

Para mais, exames complementares, como a ultrassonografia de rins e vias urinárias, podem ser útil no diagnóstico, principalmente para fazer uma diferenciação da lesão crônica. Assim, o exame permite avaliar uma possível redução do tamanho renal, bem como diferenças na ecogenicidade da medula e córtex. E ainda, permite a visualização de obstruções urinárias, como cálculos.

Já a biópsia renal precoce, realizada nos primeiros 5 dias após início do insulto renal, é indicada em casos em que há uma suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefrite intersticial aguda ou necrose cortical bilateral. Ou ainda, em casos em que o diagnóstico clínico não pode ser elucidado.

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Tratamentos para a lesão renal aguda

O objetivo do tratamento da lesão renal aguda é a intervenção precoce, a fim de reduzir a lesão e as complicações renais e extrarrenais mencionadas anteriormente neste texto. Dessa forma, na LRA pré-renal, realiza-se a reposição volêmica, e a manutenção do controle hidroeletrolítico deve ser feita através da reposição de 400 mL/dia, acrescentando-se mais volume nas perdas pelo débito urinário.

Para mais, os distúrbios do sódio devem ser corrigidos, no caso se hipernatremia, através de uma dieta hipossódica, com consumo máximo de 1g/dia. Os níveis séricos de potássio devem ser cautelosamente avaliados, e corrigidos quando necessário. E mais, os níveis séricos de uréia devem ser < 180 mg/dL, e os de creatinina devem ser < 8 mg/dL, podendo a diálise ser realizada com o objetivo de manter esses valores.

Conclusão

A lesão renal aguda é uma condição médica crítica que requer uma abordagem abrangente. A compreensão da etiologia, a classificação adequada, o reconhecimento precoce dos sintomas e o diagnóstico preciso são fundamentais para um manejo eficaz. O tratamento deve ser direcionado não apenas à recuperação da função renal, mas também à abordagem das causas subjacentes. 

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FONTES:

• RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. 2012.