O que é PEEP e como calcular seu valor ideal

Por: Beatriz Lages Zolin 

A ventilação mecânica é um recurso importante para pacientes com doenças pulmonares graves, cardiopatas e indivíduos com rebaixamento do nível de consciência, que não conseguem, por si próprios, manter a respiração adequada para oxigenar o organismo. 

Vários ajustes no monitor da ventilação devem ser feitos de acordo com a necessidade de cada paciente e um dos parâmetros fundamentais é a PEEP, sigla em inglês para pressão positiva ao final da expiração. Mais adiante iremos nos aprofundar no conceito da PEEP e como ajustar seu valor ideal.

O que é PEEP?

Na respiração fisiológica, os alvéolos sofrem influência da pressão atmosférica, do ar que passa por ele e do “peso” de outras estruturas (ex: alvéolos da parte inferior do pulmão são mais comprimidos que os alvéolos da parte superior, por ação da gravidade). Sem a perfusão adequada (capilares com sangue), os alvéolos tendem a colapsar. 

No funcionamento normal do sistema respiratório, os alvéolos colapsados são recrutados quando necessário (abertos). Um exemplo dessa situação é quando realizamos exercícios físicos e o aumento do débito cardíaco faz com que maior quantidade de sangue passe a aprofundar o pulmão, assim, abrindo os alvéolos que antes não estavam sendo exigidos.

No entanto, em pacientes com doenças graves, apesar de haver maior demanda por oxigenação e ventilação, não há uma regulação correta do recrutamento de alvéolos e por isso a é crucial que a ventilação mecânica mantenha uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP), mantendo um pouco de ar dentro deles e impedindo seu colapso.

Além de impedir o colapso dos alvéolos, ao colocar a PEEP em valores um pouco mais altos, é possível recrutar outros alvéolos também, nisso, diminui-se o shunt pulmonar, com o intuito de utilizar o potencial máximo do pulmão em pacientes com atelectasia e demais afecções respiratórias.

Shunt pulmonar

O shunt pulmonar é similar ao espaço morto, ou seja, é uma região em que não ocorrem trocas gasosas. Nesse caso, há uma boa perfusão do alvéolo, mas não há ventilação, por diversos motivos, entre eles, por um alvéolo colapsado em que não tem ar passando. Isso acontece em circunstâncias fisiológicas em certas partes do pulmão (de acordo com as Zonas de West), mas é agravado em situações patológicas.

Existe a PEEP extrínseca e a PEEP intrínseca (ou auto-PEEP). Esta última pode surgir eventualmente se o tempo expiratório ajustado na máquina for insuficiente para eliminar o volume inspirado, gerando um aprisionamento aéreo. Se houver acúmulo progressivo, haverá uma PEEP adicional, superior àquela ajustada no monitor. Ela é a PEEP intrínseca. Posteriormente, explicarei como regular.

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Como calcular a PEEP ideal?

Diante de pacientes graves, a ventilação mecânica invasiva constitui uma ferramenta terapêutica essencial, permitindo a manutenção de níveis adequados de oxigenação, remoção do CO2, redução do trabalho respiratório e manutenção da homeostase até que ocorra a melhora da função pulmonar.

Todavia, apesar de ser uma medida salvadora, a ventilação mecânica não é isenta de riscos, sendo capaz de lesionar o tecido pulmonar através de vários mecanismos.

Com o maior conhecimento sobre lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI, Ventilator Induced Lung Injury) e avanço tecnológico, diversos parâmetros passaram a ser medidos e ajustados para a necessidade de cada paciente, otimizando a função pulmonar e minimizando o risco de VILI. Sendo assim, o valor ideal da PEEP é diferente para cada indivíduo, baseando-se na sua idade, patologia e outras comorbidades.

Importante avaliar e regular o tempo inspiratório e expiratório, pois a presença de auto-PEEP pode levar a sobredistensão dos alvéolos, que aumenta a pressão intratorácica, resultando em redução do retorno venoso, aumento do esforço respiratório e da pós-carga do ventrículo direito e, eventualmente, hipertensão pulmonar.

Para evitar essas condições, é necessário avaliar a pressão positiva ao final da expiração a beira leito. Há duas formas de encontrar a auto-PEEP, uma delas é subtraindo a total da extrínseca (seu valor é a da PEEP ajustada no monitor). O cálculo fica Auto-PEEP = PEEPt – PEEPext.

A segunda forma de avaliar a presença da auto-PEEP é a partir da curva de fluxo, que, nesse caso, não retornaria à linha de base após a expiração. Preste atenção à imagem acima para verificar isso.

Para reverter o aprisionamento aéreo, é necessário aumentar o tempo expiratório e reduzir o tempo inspiratório. Diminuir a frequência respiratória também pode auxiliar.

Além de evitar a super distensão do alvéolo, devemos levar em consideração também quando calcular o valor da pressão positiva ao final da expiração o recrutamento máximo de alvéolos. Por isso, ao iniciar a ventilação mecânica, essa pressão positiva deve estar com um valor “alto” e depois ser reduzida gradualmente até estar associada com uma melhor complacência pulmonar.

Essa estratégia de titulação decremental da PEEP parte do princípio de que são necessárias maiores pressões para abrir uma unidade alveolar do que para manter essa unidade aberta. Durante essa manobra, a PEEP associada com a melhor complacência do sistema respiratório reflete o melhor equilíbrio entre colapso e distensão. Para isso, é preciso relembrar a equação da complacência:

Crs = Vc / (Pplatô - PEEPtotal), ou seja, Complacência do sistema respiratório =  volume corrente/ (Pressão de platô - PEEP total)

Quais valores atribuídos para cada paciente?

De maneira geral, utiliza-se valores ao redor de 5 cmH2O de PEEP (conhecido como PEEP fisiológico) independentemente do modo de ventilação escolhido. Porém, esse valor deve ser individualizado para cada paciente a depender de sua doença.

Em indivíduos com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), ela deve ter valores bem mais altos. E em asmáticos, mesmo os valores baixos podem contribuir para hiperinsuflação.

• PEEP profilática: 0-6 cmH2O
• PEEP moderada: 6-10 cmH2O
• PEEP de início de recrutamento: 10-12 cmH2O
• PEEP ideal (para SDRA): 12-25 cmH2O
• Manobra de recrutamento alveolar (para casos muito graves): >25 cmH2O

Quais as consequências de utilizar a PEEP em valores altos e desnecessários?

O uso de valores excessivos pode levar a danos pulmonares e hemodinâmicos. Isso porque os alvéolos hiper distendidos exercem muita força nos capilares sanguíneos, fazendo com que eles desabem. Como consequência, pode haver redução do débito cardíaco, hipotensão, hipertensão intracraniana e choque hemodinâmico.

A manobra de recrutamento alveolar descrita anteriormente não deve ser realizada rotineiramente, nem com valores muito altos ou por tempo prolongado, pois pode gerar barotrauma, com possível pneumotórax, pneumomediastino e outras complicações pelo aumento de pressão.

Conclusão

A ventilação mecânica é uma solução para a insuficiência respiratória e possui diversos parâmetros que devem ser avaliados constantemente para que cada paciente obtenha o melhor resultado possível. Um desses parâmetros é o PEEP, que protege os alvéolos, mas que devemos ter muito cuidado para que altos valores não gerem barotrauma e provoque pneumotórax e danos hemodinâmicos.

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FONTES:

• USP Medicina Intensiva: abordagem prática; 5ª edição 2022