Pneumonia adquirida na comunidade: o que é, diagnóstico e tratamento

A Pneumonia Adquirida em Comunidade (PAC) é uma condição médica comum e potencialmente grave que afeta uma significativa parcela da população mundial. É fundamental que médicos e estudantes de medicina compreendam essa enfermidade em sua totalidade, uma vez que a PAC representa um importante desafio diagnóstico na medicina.

Epidemiologia

A pneumonia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no Brasil, contribuindo substancialmente para a carga de doenças respiratórias. A doença é responsável por 600 mil internamentos anualmente e, em 2022, mais de 45 mil mortes ocorreram no país.

Para mais, o problema se manifesta durante todo o ano, entretanto, é preponderante no fim do outono e durante o inverno. A idade desempenha um papel significativo na epidemiologia da doença no Brasil, sendo as crianças menores de cinco anos e idosos acima de 65 anos os grupos de maior risco. 

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Fisiopatologia na pneumonia adquirida na comunidade

As pneumonias frequentemente ocorrem após uma infecção viral de trato respiratório superior. O S. pneumoniae (pneumococo) é o agente etiológico mais comum da pneumonia adquirida na comunidade, sendo mais frequente em pacientes com doenças crônicas, como a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e diabetes mellitus. Observe a tabela abaixo com os principais germes nesse tipo.

Pneumonia Viral Adquirida na Comunidade

• Vírus sincicial respiratório
• Metapneumovírus humano
• Vírus da parainfluenza (crianças)
• Vírus da influenza A e B (adultos)
• Adenovírus
  

Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
• Legionella pneumophila
• Klebsiella pneumoniae 
• Pseudomonas spp.
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
  

Para mais, a pneumonia bacteriana apresenta dois padrões de distribuição anatômica: a broncopneumonia lobular e a pneumonia lobar. Ambos padrões provocam consolidações pulmonares, definidas pela substituição do ar por exsudato nos alvéolos pulmonares.

Assim, quando a consolidação é multilobar, é denominada de broncopneumonia. Essa forma de acometimento é comumente bilateral e basal, devido a tendência das secreções de se deslocarem para as bases do pulmão pela ação da gravidade. Já quando a consolidação é restrita a um lobo, acometendo uma porção deste ou mesmo o lobo inteiro, é denominada de pneumonia lobar.

Sintomas

Os sintomas da pneumonia adquirida na comunidade podem variar em gravidade e apresentação, tornando o diagnóstico uma tarefa desafiadora. São sintomas comuns a tosse, expectoração, dispneia e dor torácica. Além disso, são achados sugestivos no exame físico a redução da expansibilidade torácica, o frêmito toracovocal aumentado e a submacicez/macicez à percussão.

Para mais, na ausculta, é comum a presença de estertores crepitantes, sopros brônquicos ou tubários, broncofonia e pectoriloquia. Além desses sintomas típicos, é importante destacar que a apresentação da PAC pode ser atípica em alguns casos, especialmente em pacientes idosos ou imunocomprometidos. 

Nesses, a pneumonia pode se manifestar de forma inespecífica, através de uma descompensação de doença de base (ex.: insuficiência cardíaca), quedas, comprometimento funcional agudo ou subagudo e delirium. Além disso, a febre e a tosse comumente não estão presentes nesses pacientes.

Além disso, manifestações sistêmicas como a prostração, delirium e a cefaleia podem estar presentes. E ainda, sudorese, calafrios e artralgias. Por fim, mialgias e febre também podem acometer o paciente com pneumonia.

Como é realizado o diagnóstico?

O diagnóstico preciso da pneumonia adquirida na comunidade é fundamental para o tratamento adequado e a prevenção de complicações. Esse se dá através da presença da tosse associada a ≥ 1 dos seguintes sinais e sintomas, devendo ser corroborado pela presença de uma nova alteração radiológica:

• Expectoração
• Dispneia
• Dor torácica

Para além desses sintomas, a taquipnéia (> 25irpm) e a saturação periférica de oxigênio (SpO2) < 90% tem alta sensibilidade para pneumonia. E ainda, a febre alta (> 38 oC), associada a calafrios, e a dor pleurítica e a ausculta com crepitantes também devem corroborar para o diagnóstico da pneumonia. 

Exames Complementares

A realização de exames complementares é fundamental para confirmar o diagnóstico. Isso porque os sintomas da pneumonia são inespecíficos, e podem estar presentes em outras infecções de vias aéreas superiores (IVAS). Nesse contexto, a radiografia de tórax é o exame mais utilizado, sendo crucial solicitar o raio-X de tórax com incidência posteroanterior e perfil.

São possíveis achados encontrados neste exame as opacidades pulmonares, as consolidações e os infiltrados pulmonares. E mais, as cavitações, os níveis hidroaéreos e o derrame pleural. Entretanto, em pacientes imunossuprimidos, a tomografia de tórax (TC) deve ser solicitada para complementar as informações do raio-X.

Análises hematológicas e bioquímicas

Em geral, esses exames não são indicados para pacientes que serão tratados ambulatorialmente. Entretanto, podem ser úteis para pacientes com maior gravidade do quadro e que necessitam de internação hospitalar.

Assim, o hemograma contém informações relevantes para o prognóstico do paciente. Isso porque o hematócrito (Ht) é um dos parâmetros utilizados no escore pneumonia severity index (que será abordado posteriormente), e a presença de leucopenia e trombocitose estão associados a um pior prognóstico nas pneumonias bacterianas.

Para mais, a dosagem da ureia sérica também tem importante valor prognóstico, bem como os valores de sódio sérico e a glicose sérica. Todos esses parâmetros também são abordados no escore pneumonia severity index. Para mais, valores altos de DHL, enzima intracelular liberada quando há lise de células, indicam amplo acometimento do parênquima pulmonar.

E mais, a proteína C-reativa (PCR), um marcador de atividade inflamatória, deve ser utilizada para complementar a avaliação da resposta ao tratamento. A saturação periférica (SatO2) deve ser medida quando disponível, por auxiliar no diagnóstico de insuficiência respiratória. 

E ainda, a gasometria arterial, por permitir a avaliação da concentração de oxigênio, a ventilação e distúrbios ácido-básicos, está indicada para pacientes com quadros graves de pneumonia adquirida em comunidade - especialmente nos casos de sepse ou hipóxia (SatO2 < 90%). Por fim, a investigação etiológica está indicada para os pacientes com maior gravidade.

Assim, podem ser solicitadas hemoculturas, indicadas para todos os pacientes internados, que devem ser colhidas preferencialmente antes de iniciar a antibioticoterapia. Além disso, podem ser solicitadas amostras de secreções respiratórias, PCR e sorologias. E ainda, podem ser solicitados os antígenos urinários, que estão disponíveis para a investigação de Streptococcus pneumoniae e da Legionella pneumophila. 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial com a pneumonia deve ser feito com infecções virais, traqueobronquites e tuberculose. E ainda, com infecções fúngicas/pneumoconioses, abcessos pulmonares e tromboembolismo pulmonar. E mais, com alergias respiratórias, neoplasias e insuficiência cardíaca descompensada. Por fim, vasculites e doenças intersticiais pulmonares são outros importantes diagnósticos diferenciais.

Classificação da pneumonia adquirida na comunidade 

Após o diagnóstico, toda a pneumonia deve ser classificada quanto a sua gravidade, que será determinante na orientação sobre o local de tratamento e a escolha do tratamento empírico para o paciente. Assim, preferencialmente, utiliza-se o escore CURB-65, que apresenta como sua principal vantagem sua simplicidade. 

Para além dos escores, é fundamental individualizar o caso do paciente, considerando suas doenças associadas, sua capacidade de compreender como realizar o esquema terapêutico e sua aceitação de medicações por via oral. Bem como seu suporte domiciliar e julgamento clínico. Assim, mesmo em pacientes com escore baixo, pode ser necessário realizar uma internação.

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Tratamento na pneumonia adquirida na comunidade

Como mencionado anteriormente, a gravidade do paciente irá determinar o tratamento empírico escolhido. 

Tratamento ambulatorial

No tratamento ambulatorial, os macrolídeos - eritromicina, claritromicina e azitromicina - e a monoterapia com betalactâmicos são a 1ª opção para pacientes sem comorbidades. A amoxicilina, um beta-lactâmico, também pode ser utilizada. Além disso, a amoxicilina + clavulanato podem ser utilizadas com objetivo de aumentar o espectro para gram-negativos (Klebsiela, Haemophilus).

Para pacientes com fatores de risco para resistência bacteriana - DPOC, ICC, etilismo ou imunossupressão, uso de antibiótico nos últimos 90 dias - recomenda-se a associação do macrolídeo com um beta-lactâmico ou a realização da monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (gemifloxacino, levofloxacino ou moxifloxacino) por um mínimo de 5 dias.

Tratamento hospitalar sem necessidade de cuidados intensivos

Para os pacientes com tratamento hospitalar nas enfermarias, é possível realizar a associação de beta-lactâmicos com macrolídeos ou quinolonas respiratórias. Esses esquemas promovem boa cobertura para S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae e Legionella sp.

Assim, os beta-lactâmicos preferenciais são a ceftriaxona, a cefotaxima e a ampicilina. Para mais, todas as medicações devem ser feitas preferencialmente por via endovenosa (EV). Para mais, o ciprofloxacino não está recomendado para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade por germes comunitários devido a sua baixa cobertura contra o pneumococo.

Tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI)

Nos pacientes internados em UTI, dá-se preferência para a associação de antibióticos: beta-lactâmico associado a macrolídeo, por via EV. Entretanto, também é uma opção terapêutica a associação do beta-lactâmico com a quinolona respiratória. Sendo os beta-lactâmicos preferenciais a ceftriaxona, a cefotaxima e a ampicilina + sulbactam. 

Tratamento para pseudomonas e MRSA

São fatores de risco para infecção por pseudomonas sp. e S. aureus resistente à meticilina (MRSA) as internações hospitalares em até 90 dias antes do quadro da pneumonia, uso de bloqueadores gástricos e a alimentação enteral. E ainda, pacientes em hemodiálise, e a colonização prévia por bactéria multirresistente. 

Em pacientes infectados com MRSA, o medicamento de escolha deve inibir a produção da toxina produzida pelas bactérias. São eles a clindamicina, a linezolida ou a vancomicina, que podem ser utilizadas em forma de monoterapia ou associadas entre si. Já as Pseudomonas sp. resistentes podem ser tratadas com fluoroquinolonas, com piperacilina/tazobactam ou meropenem. 

Conclusão

A Pneumonia Adquirida na Comunidade é uma condição médica relevante e desafiadora que afeta uma parte significativa da população. Sua epidemiologia no Brasil revela sua importância como uma questão de saúde pública. Compreender a fisiopatologia, sintomas, diagnóstico e opções de tratamento da PAC é fundamental para médicos e estudantes de medicina.

Continue aprendendo:

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• Pneumonia na Pediatria: causas, sintomas e tratamento

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FONTES:

• CORRÊA, R. D. E. A. et al. 2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 44, n. 5, p. 405–423, set. 2018.
• KUMAR, V. et al. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• MARTINS, M. R. Manual do Residente de Clínica Médica. 2a edição. Barueri: Manole, 2017.