Nefrolitíase: classificação, sintomas, tratamento e diagnóstico

A nefrolitíase, comumente chamada de “pedra nos rins”, é uma condição muito comum, é tanto que até 19% dos homens e 9% das mulheres irão desenvolver pelo menos um cálculo renal durante a vida. É mais prevalente em indivíduos brancos com cerca de 40 anos de idade e gera episódios de dores intensas.

Pode precisar de tratamento cirúrgico, sendo de alto custo para o sistema de saúde. É importante identificar o tipo de cálculo, pois fornece dados importantes para prevenção de possíveis recorrências. Quando a nefrolitíase não é tratada de forma adequada, pode haver consequências graves, como doença renal crônica em estágio terminal.

O que é nefrolitíase?

A nefrolitíase ou doença calculosa renal surge a partir da formação de cálculos (“pedrinhas”) no parênquima renal que depois obstruem o trato urinário ou deslocam-se para o ureter, gerando quadro agudo de dor lombar e hematúria (mais comum no primeiro dia de dor).

Essa condição surge devido a saturação de compostos da urina, que leva a uma deposição de cristais nos rins e ureter. A formação desses cálculos pode começar anos antes de os sintomas surgirem. Apesar de não causar diretamente infecções no trato urinário, a ocorrência de pielonefrite na presença de cálculos obstrutivos constitui uma emergência urológica.

Para você ficar sabendo todos os detalhes temos uma aula exclusiva que trata desse assunto, confira no nosso streaming de atualização médica. O Medclub Prime tem um preço que cabe no seu bolso e vai te manter atualizado, o que é muito importante para o seu dia-a-dia

Etiologia e fatores de risco

Várias condições predispõem à formação de cálculos renais, incluindo distúrbios disabsortivos, obesidade, síndrome metabólica e acidose tubular renal. Diversas outras condições clínicas tendem a estarem mais presentes nesses indivíduos, incluindo hipertensão, gota, doença cardiovascular, colelitíase, diminuição da densidade mineral óssea e doença renal crônica.

Existem dois distúrbios monogenéticos que levam à formação de cálculos, a hiperoxalúria primária e a cistinúria. Além da genética, existem outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença calculosa renal: fatores dietéticos, não dietéticos e urinários.

Fatores de risco

• Sexo masculino
• Baixa ingestão de líquidos
• Ingestão alta de refrigerantes
• Alta ingesta de oxalato
• Uso excessivo de suplementos de vitamina C 
• Ingesta elevada de proteína animal
• Maior consumo de sódio
• Ganho de peso
• Cirurgia bariátrica
• Níveis elevados de paratormônio
• Turnover ósseo (redução na densidade mineral óssea)
• Maior excreção de cálcio, ácido úrico e citrato urinário

Apesar da excreção elevada de cálcio ser um fator de risco para nefrolitíase, o maior aporte nutricional de cálcio está relacionado com um menor risco de formação de cálculos, pois diminui a absorção intestinal de oxalato, sendo assim, a baixa ingesta de cálcio está contraindicada.

Classificação dos cálculos renais

Cálculos de Oxalato de Cálcio

São os mais comuns, representando cerca de 70% a 80% de todos os casos de nefrolitíase. Podem se formar tanto em pH urinário baixo quanto alto.

Cálculos de Fosfato de Cálcio

Eles representam cerca de 10% a 15% dos casos de cálculos renais. Geralmente se formam em pH urinário elevado.

Cálculos de Estruvita

Também chamados de cálculos coraliformes, são compostos de fosfato de amônio magnesiano e correspondem a 10% dos cálculos renais. Surgem a partir de infecções do trato urinário, pelas bactérias produtoras de urease (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis), que tornam o pH urinário mais alcalino, levando a formação dos cálculos de estruvita.

Cálculos de ácido úrico

Representam de 5% a 10% dos casos de nefrolitíase e costumam se formar em pH urinário ácido.

Cálculos de Cistina

Esses tipo de cálculos renais são causados por defeitos genéticos na reabsorção renal de aminoácidos nos túbulos renais, determinando a cistinúria.

Quadro clínico da nefrolitíase

O quadro clínico é caracterizado por episódios de dor de forte intensidade, que duram entre 30 minutos e 1 hora. O local da dor depende de onde o cálculo renal se instalou, se estiver no ureter proximal, é mais na lombar e se for em vias urinárias baixas, pode haver dor no trato genital, testículos ou vulva.

Além da dor e sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, disúria e urgência miccional, a hematúria (sangue na urina) também pode ocorrer, principalmente no primeiro dia de dor.

Como fazer o diagnóstico?

Após realizar anamnese, exame físico e sumário de urina, já se tem um diagnóstico estipulado, sendo importante já manejar os sintomas do paciente antes de prosseguir para a confirmação radiológica. Entre os exames de imagem, o primeiro a ser solicitado é o ultrassom de rins e vias urinárias, que pode visualizar cerca de 70% dos casos, sendo falho para cálculos distais ou menores que 5mm.

O exame padrão-ouro é a tomografia computadorizada, com sensibilidade e especificidade maior do que 95%. Muitas vezes, após realizado o ultrassom, indicam a realização da tomografia para confirmar ou preparar para um tratamento cirúrgico. O raio-X tem baixa sensibilidade, identificando apenas cálculos radiopacos e maiores que um centímetro.

ATENÇÃO! Os cálculos que são radiopacos são os de cálcio, estruvita e cistina.

Diagnósticos diferenciais

A cólica renal, disúria e urgência miccional também podem sugerir pielonefrite aguda (teria achados como febre e queda do estado geral), sendo necessário descartar esse diagnóstico. A intensa dor também pode indicar outras condições como infarto renal, gravidez ectópica (mulheres em idade fértil e com amenorreia) e abdome agudo.

Se você quiser saber mais sobre este assunto acesse o nosso streaming de atualização médica, para assistir de onde e quando quiser. Sabe aquela dúvida que aparece no meio do plantão!? Os conteúdos atualizados do Medclub prime podem te ajudar a obter ainda mais êxito na sua prática médica

Tratamento para a nefrolitíase

Analgesia

Primeiramente, para o controle da dor utiliza-se analgésicos simples associados a anti-inflamatórios não esteroidais. A administração de cetorolaco ou outros AINE’s via parenteral mostrou-se ser tão eficaz quanto os opióides no alívio dos sintomas e com menos efeitos colaterais.

Cálculos menores que 5 mm tendem a ser expelidos naturalmente, sem necessidade de intervenções extras. A hidratação venosa é somente indicada para pacientes que apresentem desidratação, pois não auxilia na eliminação dos cálculos e nem oferece outros benefícios.

Terapia expulsiva medicamentosa

A terapia expulsiva medicamentosa é indicada para cálculos ureterais entre 5 e 10 mm, podendo utilizar alfa-bloqueadores (tansulosina 0,4mg/d durante 28 dias), bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) ou corticoides. As contraindicações são piora da função renal, infecção do trato urinário e paciente com cálculo pequeno e dor controlada.

Procedimentos urológicos

Procedimentos urológicos devem ser evitados, a não ser que tenha suspeita de ITU, dor refratária ou cálculos com passagem dificultada (cálculos maiores que 10mm ou cálculos ureterais proximais impactados). O tipo de procedimento irá depender do tamanho e localização do cálculo.

Procedimentos minimamente invasivos como o LEOC (litotripsia extracorpória por ondas de choque) ou NLPC (nefrolitotomia percutânea) são ótimas opções. No entanto, está apenas indicado quando o cálculo for menor que 2cm e radiopaco. Também existem procedimentos endoscópicos (uretroscópios), com fragmentação a laser e extração por cesto. Devido a esses procedimentos menos invasivos, cirurgias abertas caíram em desuso.

‍

Após o cálculo ser expelido ou removido, é necessário mandar para estudo, pois saber a composição é muito importante para orientar o paciente e prevenir recidivas. Existem 2 métodos que analisam o cálculo, método físico (cristalografia) e o método químico, que possui uma alta taxa de falha, por isso recomenda-se que não seja feito.

Conclusão 

A nefrolitíase (“pedra nos rins”) é uma condição muito comum que costuma causar episódios de dor de forte intensidade. O diagnóstico é confirmado com exame radiológico, sendo a tomografia computadorizada o exame padrão ouro, com maior sensibilidade e especificidade. 

O tratamento depende do tamanho do cálculo e do estado geral do paciente, podendo ser expectante (cálculos < 5 mm são expelidos naturalmente), medicamentoso (tansulosina) ou cirúrgico. Manejar a dor do paciente é muito importante e o uso de AINE’s demonstrou aliviar as dores tanto quanto opioides. 

Continue aprendendo:

• Intoxicações agudas: o que são, diagnóstico e como tratar
• Abdome agudo obstrutivo: o que é, causas e tratamento
• Síndrome Hepatorrenal: modificações no diagnóstico 

‍

FONTES:

• Manual de medicina Harrison 20ª edição
• Tratado de cirurgia Sabiston 20ª edição